LOS  CONTRASTES  RADIOLÓGICOS 

COMO  FACTOR  DE  RIESGO  EN  LA  MIASTENIA  GRAVIS   

 

Por Antonio Barranco Contreras. Paciente, Enfermero y Educador del Paciente/Familia con Miastenia Gravis Autoinmune 

ACTUALIZADO: 26/04/2023

 

Este es un tema un tanto peculiar para los que convivimos con la Miastenia Gravis Autoinmune (a veces me pregunto si habrá alguno que no lo sea), enfermedad que suele causar problemas con suma facilidad a quien la padece

Cuando el médico nos solicita una prueba radiodiagnóstica y dependiendo del tipo de estudio, el procedimiento varía. Existen diferentes técnicas dirigidas a observar las estructuras de nuestro organismo (partes blandas, óseas, vasos sanguíneos, cavidades…), y para ello, se necesitan unas sustancias especiales que hagan posible poder visualizarlas para su estudio. Estas sustancias son los Contrastes Radiológicos

 

 

Nos vamos a detener un poco en la TAC (Tomografía Axial Computarizada) y en la RM (Resonancia Magnética), que son pruebas solicitadas con frecuencia en la mayoría de las Consultas y Servicios de Urgencias de nuestros hospitales. Ya para el diagnóstico de la Miastenia, a veces demasiado tortuoso, el neurólogo nos solicita la TAC para ver cómo está el Timo (glándula productora de anticuerpos y relacionada con el fallo autoinmune) u otras estructuras (órbitas oculares, mediastino…). Y también la RM, para descartar mediante el diagnóstico diferencial otras posibles enfermedades. Quizá con el tiempo tengamos que familiarizarnos con estas técnicas radiodiagnósticas (junto con la Ecografía), porque aparte de participar del diagnóstico de nuestra enfermedad, las necesitaremos para estudiar, tratar y controlar otras patologías, que por desgracia, podrían ir surgiendo a lo largo de nuestra vida

Como muchos de nosotros ya sabemos, la práctica de una prueba radiológica, por regla general, no suele ser agradable. En la realización de la TAC o RM lo habitual es administrar el contraste de forma intravenosa, y para ello, mediante un pinchazo (1 en el mejor de los casos), nos canalizan una vía venosa periférica en la mano o brazo, y a través de una jeringa, o en perfusión, o con bomba de infusión, nos meten los “chutes” necesarios para su realización. La idea es que el estudio, mediante imágenes, favorezca el diagnóstico al radiólogo

 

 

Por ser una sustancia extraña que nos introducen en el organismo, estamos expuestos a una reacción alérgica o adversa…pero si además, nos han dicho o hemos leído que los contrastes radiológicos podrían ser de riesgo para los que padecemos Miastenia pues… como que ya empiezas a “mosquearte” y a ponerte un poco tenso… o no?…yo sí

Decía que el tema es un tanto peculiar porque por ejemplo, si para algunos de los medicamentos que nos recetan y que pueden ser también peligrosos para nosotros suele haber alternativas (amplia gama existente), para los contrastes radiológicos no las hay. Aunque se ha evolucionado y mejorado con respecto a los utilizados en décadas anteriores, estos son los que son… la única opción podría ser su NO utilización, pero claro, el estudio ya no podría ser el mismo

La bibliografía y evidencia médica respecto a los problemas generados por el uso del contraste radiológico en los enfermos con Miastenia Gravis es escasa, no hay mucho publicado. Actualmente se está tomando más conciencia sobre las reacciones alérgicas radiológicas en general, y creo que algo también respecto a nuestro problema miasténico en particular. Los nuevos protocolos de actuación y el hecho de emplear cada vez más los registros informáticos hospitalarios con datos sobre los efectos adversos causados en los pacientes, poco a poco, lo está haciendo posible

Conozcamos más afondo qué son los Contrastes Radiológicos, qué problemas pueden generar en cualquier paciente sometido a pruebas radiodiagnósticas, y sobre todo, qué nos dicen las publicaciones médicas sobre ellos al considerarlos un factor de riesgo en la Miastenia Gravis Autoinmune

QUÉ  SON  los  Contrastes  Radiológicos

Son sustancias químicas que al ser inyectadas en la sangre, aumentan la densidad de los vasos sanguíneos y órganos internos, realzándolos y haciendo que contrasten con las estructuras vecinas. Se podrán visualizar así las posibles lesiones de los tejidos

TIPOS  de  Contrastes

Existen diferentes tipos (bario, aire, polvo efervescente, agua, dióxido de carbono, manitol, yodo, gadolinio, positrones…).

Los contrastes que podrían dar problemas a los enfermos con Miastenia (según se contempla en la bibliografía existente) serían los que contienen YODO y GADOLINIO, con sus respectivos derivados

1. Contraste Yodado se utiliza para la TAC, en pruebas como la angiografía cardíaca/cerebral/abdominal, arteriografía periférica, urografía, mielografía lumbar/torácica/cervical, artrografía, CPRE, histerosalpingografía, estudios gastrointestinales…
2. Contraste con Gadolinio para la RM, en el estudio de tumores cerebrales/médula/hígado/óseos y tejidos blandos, enfermedades de las articulaciones…

 

ANTES  de  inyectar el Contraste…¡¡Debemos  comunicar  al  médico!!

• ¡¡ Que padecemos Miastenia Gravis Autoinmune !! 
• Si en alguna ocasión previa ya nos inyectaron contraste y tuvimos una reacción (lo más recomendable es no volver a inyectarlo)
• Si tenemos problemas de Riñón ya que hay que ajustar la dosis de contraste y, en algunos casos, no se podría inyectar
• Si padecemos Diabetes y estamos en tratamiento con «Metformina» (antidiabético oral). En estos casos hay que comprobar, con un análisis de sangre, que los riñones funcionan correctamente antes de inyectar el contraste
• Si tenemos problemas de Tiroides (enfermedad de Graves, bocio multinodular…) o nos van a realizar un estudio de medicina nuclear en un periodo de 2 meses, porque en algunos casos no se puede inyectar el contraste yodado
• Si estás embarazada no te deben poner contraste, salvo que sea estrictamente necesario (la RM debe evitarse en las primeras 12 semanas de embarazo)
• Si estás dando de mamar debes saber que menos del 1% del contraste se elimina por la leche materna. Algunos autores dicen que el yodado puede modificar el sabor de la leche, recomendándose antes de la inyección que las madres amamanten a su hijo y utilicen el sacaleches para tomas posteriores. Y que con el gadolinio, se debería suspender la lactancia durante 24 horas por su efecto nefrotóxico en el lactante

 

EFECTOS  ADVERSOS  de  los  Contrastes

Cuando se inyecta un contraste radiológico en sangre, realmente estamos introduciendo una sustancia extraña en nuestro cuerpo que podría causar efectos adversos no deseados o inesperados, desde leves a severos, y en algunos casos, incluso mortales. Sería una reacción similar a la que se puede dar con cualquier otro medicamento u otra alergia

Antes de su uso nos informarán verbalmente y por escrito de los riesgos potenciales, y en nosotros estará dar el consentimiento o no

La incidencia de los efectos adversos es baja. Están asociados con:

• liberación de histamina (provoca una respuesta alérgica)
• osmolaridad del contraste utilizado (cuanto mayor sea mayor efecto adverso)
• extravasación del contraste (salida fuera del vaso sanguíneo) hacia los tejidos próximos
• altas dosis de contraste en pacientes con nefropatía crónica, cardiópatas, deshidratados…

Debemos saber que las Unidades de Radiodiagnóstico hospitalarias responden de una manera rápida y eficaz cuando se producen

Y aunque pueden aparecer en cualquier persona, existe una población de riesgo, Miastenia Gravis incluida, que nos hace más vulnerable a esta adversidad. Pero como veremos luego, y en nuestro caso, los estudios dicen que solo aparecen con una incidencia baja

 

¿Se  puede  prevenir  la  reacción  adversa?

Es difícil de prevenir porque la causa se desconoce. La reacción puede producirse en la 1ª exposición al contraste

Pero podemos poner medidas que reduzcan el riesgo:

• En pacientes con factores de riesgo se podría considerar la posibilidad de emplear otras técnicas con menor peligro (gammagrafía, ecografía…)
• Hidratar al paciente para disminuir el riesgo de insuficiencia renal aguda
• Controlar cuidadosamente la función renal antes y después del estudio en pacientes de riesgo renal
• Evitar las sales de sodio en los medios de contraste para reducir el riesgo de edema pulmonar en pacientes con cardiopatía
• En personas que ya hayan tenido previamente reacción a un contraste conocido podría cambiarse éste dentro de la misma clase (un contraste yodado por otro). Otra opción sería añadir al cambio del contraste una premedicación

Premedicación

Consiste en un tratamiento previo con Antihistamínicos y Corticosteroides para disminuir el riesgo de una posible reacción. A pesar de la premedicación pueden producirse reacciones graves

Hay varias pautas. Un ejemplo podría ser:

– 3 días antes tomar Betametaxona con Dexclorfeniramina + Hidroxicina

– 18 horas antes de la exploración tomar Prednisona (c/6h.) + Prednisolona (12h. y 2h. antes del contraste)

En la Miastenia Gravis hay ANTIHISTAMÍNICOS que podrían considerarse de riesgo, por tanto, ¡¡hay que advertirlo!!

• Clemastina
• Difenhidramina
• Dimenhidrinato
• Doxilamina

 

 

 

INTERACCIONES  entre  Fármacos  y  el  Contraste

Los medicamentos que requieren especial atención y que debemos comunicar al radiólogo si los estamos tomando son:

1. Metformina – antidiabético
2. Ciclosporina – inmunosupresor
3. Cisplatino – anticancerígeno
4. Aminoglucósidos – antibióticos-de riesgo en la Miastenia!!
5. Antiinflamatorios no esteroideos (Piroxicam, Ácido acetilsalicílico, Pirazolonas, Indometacina, Diclofenaco, Ibuprofeno…)
6. BetaBloqueantes – antiarrítmico/antihipertensivo–de riesgo en la Miastenia!!
7. Interleukina II – citoquina del sistema inmune
8. Hidralazina – antihipertensivo

 

CONTRASTE  con  YODO  (para la TAC)

 

Es ampliamente utilizado. Existen 4 variantes: de Baja osmolaridad, Alta osmolaridad, Iónicos y No Iónicos

La incidencia de efectos adversos es baja. Han disminuido con los cambios en el uso de contrastes iónicos de alta osmolaridad por los contrastes no iónicos de baja osmolaridad

 

• La inyección no es dolorosa
• Puede aparecer sabor metálico, calor en garganta y genitales

Son reacciones normales y NO indica que se trate de una reacción alérgica. Esta sensación puede aumentar cuando la inyección del contraste se realiza con bomba de infusión

El yodo endovenoso se elimina rápidamente por la orina (98%) y por vía biliar (2%)

EFECTOS  ADVERSOS

El deterioro de la función renal es el efecto adverso más importante

1. Agudos

Reacciones  alérgicas

• Similares a las observadas con cualquier medicamento o sustancia alergénica
• Suele estar presente la liberación de histamina (provoca una respuesa inflamatoria)
• No dependen de la dosis ni de la concentración del contraste

Reacciones  fisiológicas

• Las reacciones vasovagales (sudoración, hipotensión, bradicardia…) son relativamente comunes y pueden estar relacionadas con la ansiedad que se genera durante la colocación de la vía venosa para la inyección o durante la administración del contraste
• Dependen de la dosis y de la concentración del contraste

2. Tardíos

• Suelen ser de tipo dermatológico y pueden aparecer desde los 30 – 60 minutos hasta 1 semana después de la inyección del contraste. La mayoría ocurre entre las 3 horas y 2 días
• Los pacientes que estén en tratamiento con Interleukina 2, tienen posibilidad de una reacción cutánea tardía
• La flebitis (inflamación de la vena donde se inyecta el contraste) es de aparición tardía

SÍNTOMAS  QUE  PUEDEN  APARECER

1. Leves

• Calor, náuseas, vómitos, cefalea, escalofríos, tamblores, palidez, erupción cutánea…
• Ocurren en 1-15% de los pacientes a los que se les administran contrastes iónicos y en un 0,7-3 % con contrastes no iónicos

2. Moderados

• Grado avanzado de síntomas leves, hipotensión, broncoespasmo…
• Se presentan en un 0,2% – 0,4% de los casos

3. Severos

• Acentuación de síntomas moderados, perdida del conocimiento, convulsiones, angioedema, edema laríngeo, arritmia cardíaca y colapso cardiorrespiratorio
• Aparecen en menos del 0,1% con medios de contraste de alta osmolaridad y en 0,02% – 0,04% con los de baja osmolaridad

La mayoría de los efectos adversos son leves y generalmente requieren observación, medidas de apoyo y tranquilidad

Los eventos adversos graves son raros y ocurren dentro de los primeros 20 minutos después de la inyección del contraste

TRATAMIENTO 

• Las reacciones leves no suelen requerir tratamiento, o tan solo antieméticos para las náuseas/vómitos y antihistamínicos para la urticaria
• Las reacciones moderadas precisan tratamiento y/o observación del paciente, sin hospitalización: reanimación con suero, miembros inferiores elevados para la hipotensión, oxigenoterapia, broncodilatadores, antihistamínicos, corticoides…
• Las reacciones severas precisan tratamiento inmediato y hospitalización: antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores, atropina, adrenalina, oxigenoterapia, equipo de intubación, desfibrilador cardíaco…

 

    

 

 

 

FACTORES  DE  RIESGO

(pueden desencadenar reacciones adversas)

1. Osmolaridad del contraste: incidencia del 5-12% con los de alta osmolaridad y con los de baja osmolaridad-no iónicos (actuales) es del 0,7-3 %
2. Antecedentes de reacciones adversas al contraste (principal factor para desarrollar una nueva reacción): la incidencia con los iónicos es del 16-35% y con los no iónicos del 5%
3. Pacientes con Ansiedad, Asma, Cardiopatía, Enfermedad pulmonar, Insuficiencia hepática y renal
4. Antecedentes alérgicos a alimentos (pescados y mariscos), fármacos u otras sustancias
5. Medicamentos: betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, interleuquina tipo-2, metformina (en pacientes diabéticos que la toman y tienen una función renal normal, el contraste endovenoso no está contraindicado y se recomienda suspenderla 48 horas antes de inyectar el contraste)

6. Edad: entre los 20 – 29 años hay mayor riesgo de presentar reacciones adversas leves, mientras que los mayores desarrollan menos reacciones pero son más severas (sobre todo debido a la presencia de otras patologías)

7. Otros: eczema, fiebre del heno y la alergia al polen se asocian a un aumento en el riesgo

 

ESTÁ  CONTRAINDICADO  INYECTARLO

• Si ya hubo previamente una reacción aguda severa a un contraste yodado. Si es necesario su uso, se recomienda utilizar un contraste yodado diferente al que causó la reacción aguda y observación por el equipo médico
• En pacientes con Hipertiroidismo manifiesto

 

HAY  QUE  TENER  PRECAUCIÓN

• En el embarazo se debe evitar su uso puesto que atraviesa la placenta (aunque no se ha demostrado su efecto teratógeno pero tampoco su inocuidad). En mujeres embarazadas que hayan recibido contraste yodado hay que realizar control de la función tiroidea en el  recién nacido durante la 1ª semana de vida
• En casos de Miastenia Gravis se ha descrito que el contraste yodado puede agravar los síntomas, aunque no hay evidencias suficientes que justifiquen una contraindicación del contraste yodado. Se recomienda utilizar contrastes de baja osmolaridad y un seguimiento clínico a los pacientes

 

 

CONTRASTE  con  GADOLINIO  (para la RM)

 

Son bien tolerados por la mayoría de pacientes. Existen 4 variantes de Gadolinio (también los Iónicos y No Iónicos)

Su eliminación es 100% por el riñón

EFECTOS  ADVERSOS

• Las reacciones alérgicas son mucho más raras con el Gadolinio y menos frecuentes que con el Yodo
• La sintomatología es similar a la producida con un contraste yodado
• La mayoría de las reacciones son leves y fisiológicas: frialdad, calor o dolor en el sitio de inyección, náuseas, vómitos, cefalea, parestesias y mareos.
• Aparecen en los primeros 30 minutos después de la inyección
• Las reacciones graves que amenazan la vida son muy raras (0.001% a 0.01%).
• La presencia de una reacción adversa anterior al Gadolinio incrementa en un 2,4% al 21,3% la posibilidad de repetirla

 

    

 

CONTRAINDICACIÓN

• En pacientes con daño renal agudo o enfermedad renal crónica severa, el Gadolinio puede causar una Fibrosis Sistémica Nefrogénica (enfermedad rara que causa alteraciones de la piel, riñones y otros órganos)

FACTORES  DE  RIESGO

• Pacientes con Asma y otras alergias
• En pacientes con reacciones alérgicas previas es prudente utilizar un contraste diferente y realizar premedicación
• Pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
• En embarazadas, y sopesando los riegos/beneficios, el Gadolinio puede inyectarse. No hay necesidad de controlar la función tiroidea del recién nacido

TRATAMIENTO 

Es similar al de las reacciones del Contraste Yodado

 

…Y  si tengo  MIASTENIA GRAVIS… 

 

El paciente con Miastenia Gravis Autoinmune se enfrenta a un doble problema cuando es sometido a una prueba de radiodiagnóstico bajo la administración de Contraste Radiológico intravenoso:

1. Los Contraste pueden desenmascarar o exacerbar la Miastenia Gravis porque podrían tener «efecto bloqueo» en la unión neuromuscular
2. Los Contraste pueden provocar efectos adversos o alérgicos, como a cualquier persona que se le inyecte 

Como hemos comentado anteriormente, la evidencia médica que relaciona los efectos adversos de los Contrastes Radiológicos con la Miastenia Gravis es escasa debido a la falta de estudios. Haciendo una búsqueda bibliográfica aparecen pocos informes de estudios de casos, la gran mayoría referente a la utilización del Contraste Yodado

Hace más de 30 años ya comenzaron a publicarse algunos trabajos, pero en ninguno de ellos los investigadores comparaba sus resultados con los de un grupo control (básico en la evidencia médica). Se informaba también que los pacientes habían recibido contrastes radiológicos que hoy día no se utilizan de forma rutinaria (de alta osmolaridad), e incluso alguno de ellos se basó en la experimentación animal, inyectando contraste en conejos con Miastenia Gravis y comprobándo cómo empeoraban

Las publicaciones médicas mas recientes reflejan estudios con series de casos ya más amplias (Somashekar-2013, Mehrizi-2014, Rath y otros-2017). En ellos se informa de una baja incidencia de efectos adversos relacionados con el uso de contrastes radiológicos yodados modernos (los No iónicos de Baja Osmolaridad)

 

Según  los  Estudios  Publicados…

 

1. La administración del Contraste Yodado intravenoso causa una mayor debilidad en pacientes con Miastenia Gravis. Informes de series de casos describen ejemplos aislados de «Crisis Miasténica». El contraste de alta osmolaridad puede tener un efecto directo en la unión neuromuscular

2. Los utilización del Contraste Yodado de Baja Osmolaridad se ha asociado con:

• Un aumento significativo (5% – 6%) de los síntomas miasténicos dentro del 1º día de su administración
• Una reducción significativa del tiempo en la progresión de los síntomas
• Aparición de crisis miasténicas
• Se debe considerarse en la lista de medicamentos conocidos de riesgo por exacerbar los síntomas miasténicos de una forma aguda
• Contrastes yodados como el iobitridol, iodixanol, iohexol, iomeprol, iopamidol, iopromida se deben utilizar con precaución

3. Los efectos adversos correspondieron en su mayoría a problemas respiratorios

4. El tiempo de aparición de los síntomas puede ser de pocos minutos o unas pocas horas después de la administración del contraste

5.El 12% experimentó un empeoramiento tardío de los síntomas miasténicos

6.El 8% desarrolló una «Crisis Miasténica»

7. El Gadolinio, generalmente, es seguro y bien tolerado. Después de 1068 inyecciones, apareció debilidad aguda en 2 casos (diplopía en 1 y disnea en otro) pero se empeoró de manera tardía (al mes). Podría estar relacionado con un bloqueo neuromuscular

8. En algunos estudios se concluye que NO está clara que la decompensación miasténica sea un efecto del contraste Radiológico en la unión neuromuscular, aunque tampoco se descarta (por la falta de registros hospitalarios documentados). Podrían influir factores como:

• La utilización en la premedicación de un Antihistamínico de riesgo para la Miastenia
• Padecer alguna enfermedad pulmonar de base
• Tratamiento insuficiente o inadecuado en una Miastenia de reciente evolución
• Cambios en el tratamiento inmunosupresor
• Enfermedades sistémicas rápidamente emergentes (cáncer…)
• Un análisis multivariado solo identificó como factores de riesgo significativos para la exacerbación clínica: la «edad avanzada» y un «grado alto» de Miastenia (según la clasificación de la MGFA) y NO la administración de agentes de contraste

 

 

 

 

 

 

 

ANTES de la inyección del Contraste DEBES advertirle al Radiólogo

 

• Que PADECES Miastenia Gravis Autoinmune… y si tienes problemas de Tiroides, Riñón, Corazón, Pulmón, Diabetes o Alergias
• Si  TE VAN A PREMEDICAR con Antihistamínicos, los del tipo Clemastina, Difenhidramina, Dimenhidrinato y Doxilamina pueden ser de riesgo para la Miastenia
• Si ESTÁS TOMANDO fármacos como Metformina o Ciclosporina (a parte de los ya mencionados en las «Interacciones»)
• Si HAS PADECIDO PREVIAMENTE una reacción alérgica al contraste radiológico

La PRECAUCIÓN y el ESTAR ALERTA son actitudes fundamentales por parte del personal sanitario a la hora de administrar un Contraste Radiológico al paciente con Miastenia Gravis

 

 

Agradecimiento a

  D.ª SARA BARRANCO ACOSTA  Radióloga intervencionista del Servicio Radiodiagnóstico – Hospital Reina Sofía de Córdoba, por su colaboración y orientación en la realización de este trabajo

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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