Ejercicio

Ejercicio  y  Miastenia

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El denominador común de las Enfermedades Neuromusculares suele ser la debilidad muscular. En la Miastenia Gravis, la debilidad y fatigabilidad muscular son las señas de identidad. Las personas afectadas, a causa de la fatiga y de sus fluctuaciones, están muy condicionadas en la vida diaria. En el trascurso del día y con la actividad, los músculos van perdiendo energía y vitalidad, se van debilitando y cansando, necesitándose un “plus” adicional, un sobreesfuerzo para hacer las actividades que una persona “normal” podría realizar con facilidad. Estas personas tienden  a la inactividad y a practicar el sedentarismo.

El Sedentarismo se traduce en un desacondicionamiento físico y en la posibilidad de añadir a la Miastenia otros problemas de salud como pueden ser el sobrepeso, obesidad, hipertensión, colesterol alto, osteoporosis (pérdida de masa ósea), diabetes, sarcopenia (pérdida de masa y potencia muscular), depresión…repercutiendo también en su estado psíquico y vida social.

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Tampoco ayuda que muchos profesionales de la salud creen que la práctica del ejercicio físico en la persona con Miastenia Gravis está contraindicada por temor a la exacerbación de los síntomas. Y aunque los estudios de investigación sobre la seguridad y eficacia de los programas de ejercicios en esta población no son muy amplios, está comprobado que sin la práctica de la actividad física, las capacidades fisiológicas disminuyen y la fatiga aumenta, haciendo más limitada la vida de los pacientes. También está demostrado que el ejercicio físico beneficia la salud en general.

Tras una Revisión Bibliográfica sobre “Ejercicio y Miastenia” donde se analizaron aspectos como la resistencia aeróbica, la capacidad funcional, la tolerancia a la fatiga y la evaluación de la fuerza muscular respiratoria, se coincide en que los programas de ejercicios individualizados y adaptados al nivel de debilidad/fatiga muscular suelen ser beneficiosos porque ayudan a reducir la sintomatología de la enfermedad, a prevenir la aparición de otras patologías y aumentar la calidad de vida de los pacientes

CONCLUSIONES de la Revisión Bibliográfica

GENERALES

– La práctica del ejercicio físico es necesaria por el beneficio que aporta a la salud en general y al sistema neuromuscular en particular. Mejora la condición física, el estado psicológico, facilita la integración social y aumenta la calidad de vida. Reduce el cansancio en  muchas actividades de la vida cotidiana y atenúa los síntomas de la Miastenia. La inactividad física produce desacondicionamiento físico

Las personas estarán bien informadas del beneficio y riesgo que supone realizarlo

Hay que practicarlo estando estables con la Miastenia

Las condiciones para realizarlo tienen que ser óptimas (temperatura ambiental no extrema, con el efecto máximo de la medicación, descansado y sin estrés…)

Se recomienda de tipo aeróbico, de intensidad baja/moderada y de corta duración. La sobrecarga de actividad debe ser progresiva

El programa físico tiene que ser individualizado, estructurado y adaptado a la condición física de cada individuo. Debe ser tolerable y no fatigante

El entrenamiento físico de tonificación y fortalecimiento muscular junto al entrenamiento de resistencia muscular respiratoria puede ser adecuado y seguro en los pacientes con Miastenia leve/moderada

Las personas con Enfermedades Neuromusculares46201419584231721

  • Representan una población muy sedentaria con atrofia muscular, reducción en la fuerza, en la capacidad respiratoria, en la capacidad de trabajo y en el gasto energético, en comparación con los individuos sanos activos
  • Tienen una respuesta variable, en función de su grado de debilidad, fatigabilidad y acondicionamiento físico
  • Los pacientes con Miastenia Gravis, a menudo, afirman que su actividad física está limitada por la fatiga, con un agotamiento incapacitante después del ejercicio. Si los músculos están débiles, se ven obligados a trabajar en un mayor porcentaje de su fuerza máxima para realizar la misma actividad que un músculo normal
  • Por regla general, no se recomiendan los deportes de competición para las personas con Miastenia, pero se ha demostrado que programas de ejercicios (cuidadosamente prescritos y estructurados) para el entrenamiento de resistencia de los músculos respiratorios puede mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza muscular y la resistencia respiratoria
  • Los síntomas varían entre los pacientes con Miastenia y ningún programa de ejercicios es el mismo para todos

 objetivos_gifs-520x245  del Ejercicio en la Miastenia Gravis

GENERALES

Mejorar la salud, aumentar el estado de bienestar y la calidad de vida

  1. Prevenir y combatir la vida sedentaria
  2. Mejorar la condición física
  3. Mejorar el estado psicológico
  4. Facilitar la integración social

ESPECÍFICOS

Prevenir/combatir la vida sedentaria

  • Influir positivamente en el metabolismo y en los sistemas cardiovascular, respiratorio, inmunológico, nervioso y locomotor: prevenir/combatir la diabetes, hipertensión, osteoporosis, hiperlipemia, sarcopenia, sobrepeso, obesidad.
  • Combatir el insomnio y favorecer el descanso
  • Combatir el estrés

Mejorar la condición física

  • Mejorar la resistencia aeróbica
  • Tonificar y fortalecer la musculatura
  • Mejorar la respiración con el entrenamiento de la resistencia muscular   respiratoria
  • Mejorar la flexibilidad del tronco y extremidades
  • Mejorar la estabilidad y la propiocepción
  • Ayudar a aumentar la tolerancia al ejercicio de forma progresiva
  • Mejorar las actividades funcionales
  • Reducir la debilidad y fatigabilidad muscular
  • Mejorar la higiene postural, y con ello, ayudar a respirar, hablar y tragar.

Mejorar psicológicamente

  • Reforzar la idea de que la actividad física es necesaria e importante en su vida
  • Mejorar la capacidad de controlar la enfermedad
  • Tener mayor estímulo a la hora de realizar ejercicio físico al comprobar sus efectos como antidepresivo, ansiolítico y antiestresante
  • Aumentar la autoestima al mejorar la imagen corporal dañada por los efectos adversos de los tratamientos y por los propios síntomas de la enfermedad
  • Ser emocionalmente más estable
  • Reforzar la capacidad de concentración y agudeza intelectual
  • Mejorar la percepción del estado de salud

Facilitar la integración social

  • Evitar el aislamiento social que provoca padecer una enfermedad “poco frecuente” y que genera discapacidad
  • Potenciar las relaciones interpersonales
  • Participar de una vida social más plena y gratificante

CONDICIONES ÓPTIMAS para hacer Ejercicio Físico con Miastenia

 

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  • El paciente con Miastenia debe estar informado sobre las condiciones necesarias para realizar el ejercicio físico
  • Debe consultar con su médico acerca de realizar ejercicios, especialmente si han sido sedentarios por mucho tiempo, tienen sobrepeso, enfermedad del corazón u otras enfermedades crónicas.
  • Debe realizarse una revisión completa que evalué el grado de fuerza y la debilidad de sus grupos musculares afectados
  • La prescripción del ejercicio no es apropiada hasta que la Miastenia sea estable
  • Debe revisar su medicación y los posibles efectos adversos para determinar la seguridad en la práctica del ejercicio
  • Será tolerable y agradable para el paciente
  • No hay que agotarse al practicarlo
  • Practicarlo en el mejor momento del día
  • Aprovechar el pico máximo de acción de la medicación (el de la Piridostigmina es de 1,5 a 2 horas después de la dosis)
  • Evitar la actividad con temperaturas extremas. Ajustar el ejercicio a las horas más frescas del día como en la mañana o por la noche en los meses de verano
  • Evitar los ejercicios de resistencia prolongados
  • Modificar las actividades que incluyen correr o hacer ejercicio cuesta arriba o con escaleras
  • Hacer el ejercicio después de descansar lo suficiente. Tratar de no estar estresado al practicarlo.
  • Si es necesario, utilizar dispositivos de ayuda para tener una movilidad segura y prevenir caídas (barras de apoyo, eliminación de alfombras…).
  • Para realizar entrenamiento con pesas, utilizar máquinas con mecanismos de seguridad o pesas ligeras
  • Para practicar actividades acuáticas, es recomendable “hacer pie” y evitar el agua profunda (puede ser peligroso porque obliga a realizar demasiado esfuerzo). Nadar siempre en compañía y evitar el agua con temperatura extrema ya que pueden aumentar la fatiga

TIPOS de Ejercicio en la Miastenia

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Caminar: comenzar en superficies planas, llevar un ritmo cómodo, ambiente sin temperatura extrema

Bicicleta estática: tanto en posición vertical y reclinada la bicicleta puede ser utilizada; el esfuerzo se puede medir y controlar

Entrenamiento con pesas: utilizar máquinas con mecanismos de seguridad o pesas ligeras. Utilizar una repetición de 10 a 12 y no más de 3 series por ejercicio. No llegar a fatigarse

Cinta de correr: no es un ejercicio para ir a su propio ritmo, el mayor problema es hacer demasiado ejercicio y provocar fatiga

Natación: los pacientes deben nadar en agua donde se puede tocar el fondo pues el agua profunda es peligrosa y puede hacer que los pacientes se esfuercen demasiado. Nadar siempre acompañado. Evitar el agua con temperatura extrema ya que puede aumentar significativamente la fatiga

Correr, bicicleta, tenis...según el nivel de tolerancia y fatigabilidad

 CÓMO SABER QUE TE HAS PASADO en el Ejercicio

 

 

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  • La Frecuencia Cardiaca aumenta más de 30 pulsaciones/minuto respecto a la de reposo

palpitaciones

  • Sentir que te falta el aliento o que respiras con dificultad
  • Seguir fatigado 2 horas después de haber realizado el ejercicio
  • Que reaparezcan síntomas miasténicos (visión doble, dificultad para hablar,
    tragar, respirar, andar
    …)
  • Persiste dolor al día siguiente del ejercicio

Se recomienda la realización de programas cortos y de intensidad moderada

EL TRATAMIENTO PODRÍA TENER UN IMPACTO NEGATIVO en el Ejercicio

Por los efectos adversos de la medicación

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– Piridostigmina: podría causar bradicardia limitando la tolerancia al ejercicio, provocar malestar gastrointestinal y excesivas secreciones (a veces ocurre por exceso en la dosis). Sin embargo, se ha comprobado en los estudios que los pacientes que no la utilizaron tuvieron una menor resistencia para el ejercicio

Corticoides: pueden limitar la fuerza máxima y causar miopatías de los músculos proximales de las extremidades

CONSECUENCIAS NEGATIVAS al practicar Ejercicio con Miastenia

El exceso de actividad física puede causar un aumento de la debilidad y fatiga muscular. Esto puede provocar:

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Caídas: por debilidad en los miembros inferiores, mareo, perdida de equilibrio. Hay que tener en cuenta que estas personas pueden tener una menor densidad ósea, lo que aumenta el riesgo de fracturas. También pueden sufrir hipoglucemia (bajada de la glucosa en sangre) por padecer diabetes o hipotensión (bajada de la Tensión Arterial) por ser hipertensos

Reactivación de los síntomas miasténicos: visión doble, dificultad para hablar, tragar, andar, respirar…

Microlesiones musculares: por realizar trabajo excéntrico intenso ya que el músculo afectado de Miastenia tarda más en recuperarse

Dificultad respiratoria (Disnea): por fatiga de los músculos respiratorios pudiendo causar Insuficiencia Respiratoria

ACTUACIÓN

Hay Caída

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  • Valorar la posibilidad de fractura (por la osteoporosis) e inmovilizar. Avisar a la ambulancia

 

 

 

Aparece Mareo

  • Controlar la Tensión Arterial  y nivel de glucosa en sangre (sobre todo en diabéticos) 6476f11820079354a[1].jpg
  • Si hay lipotimia pero está consciente, la tumbamos boca arriba en el suelo y le elevamos las piernas porque así mejora el riego sanguíneo cerebral.  Si está inconsciente pero se ha comprobado que respira, la colocamos de lado para que en caso de vómitos se expulsen

Aparece Cansancio y Fatiga

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  • Cese inmediato del ejercicio
  • Descanso (con el reposo, la sintomatología suele atenuarse y mejorar)
  • Observar evolución

Hay que tener presente que los síntomas miasténicos podrían reaparecer un par de horas después de la práctica del ejercicio

Aparece Insuficiencia Respiratoria

Es el problema más grave. La afectación de los músculos respiratorios puede provocar una “crisis miasténica” y causar dificultad para respirar. La actuación debe ser rápida:

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  1. Avisar a la ambulancia
  2. Proporcionar tranquilidad
  3. Evaluar (mientras esperamos): que no exista obstrucción de vías respiratorias, retirar las secreciones bucales estancadas, la fuerza de la tos, la frecuencia cardíaca (ver si hay taquicardia), el color y temperatura de la piel (si está fría y azulada) y el grado de ansiedad o nerviosismo
  4. Ayudarle a respirar, subiéndole y bajándole los brazos
  5. Colocarlo sentado si es posible, con los brazos apoyados (se favorece la respiración).
  6. Si hay parada cardiorespiratoria (situación extrema) iniciar maniobra de Reanimación Cardio-Pulmonar básica (RCP)

Ejercicios de FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Los principales objetivos a trabajar son los de favorecer la expectoración y entrenar los músculos respiratorios

Respiración con los labios fruncidos

  • Ponga los labios como para apagar una vela o silbar
  • Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada
  • Espire lentamente a través de los labios semicerrados
  • La espiración debe durar el doble de la inspiración

Respiración diafragmática 

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  • Sentado, con las rodillas flexionadas, colocar las manos sobre el abdomen
  • Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos
  • Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lenta y suavemente de forma pasiva, haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden, volviendo a la posición original

Ejercicios de expansión pulmonar

  • Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la presión de las manos
  • Colocar las manos sobre la zona del tórax que hay que expandir aplicando una presión moderada
  • Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente
  • Al final de la espiración, las manos realizan una ligera vibración sobre el área

Ejercicios para toser de manera eficaz y controlada

  • Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan erguido como sea posible
  • Utilizar la respiración diafragmática
  • Contener la respiración diafragmática durante 3-5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira)
  • Hacer una 2ª inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser 2 veces de forma corta y forzada
  • Descansar después de la sesión. Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 ó 4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos después de cada sesión). Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa

Ejercicios con espirómetro

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  • Sentado sobre la cama o en una silla, situar el espirómetro en posición vertical
  • Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de espirómetro de modo que no entre aire entre ambos
  • Situar el espirómetro en la posición de flujo que se desee. Comenzar siempre con un nivel inferior
  • Al realizar una inspiración tan profunda como sea posible, se debe conseguir que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo permanecer en ese lugar el máximo tiempo posible
  • Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la boca o nariz
  • Es conveniente toser después de realizar este ejercicio

En este interesante VÍDEO  (vía @m_entrenamiento) podrás comprobar los beneficios de practicar ejercicio…no te lo pierdas!!!

https://twitter.com/m_entrenamiento/status/791022497605021700

BIBLIOGRAFÍA

Clínica Universidad de Navarra. (s.f.). Cómo se realiza la fisioterapia respiratoria. Recuperado de http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/cuidados-casa/como-realizar-fisioterapia-respiratoria (30/10/2016)

Naumes, J., Hafer-Macko, C. and Foidel, S. (2016). Exercise and Myasthenia Gravis: A Review of the Literature to Promote Safety, Engagement and Functioning. Int J Neurorehabilitation 3, 218. http://www.omicsgroup.org/journals/exercise-and-myasthenia-gravis-a-review-of-the-literature-to-promotesafety-engagement-and-functioning-2376-0281-1000218.php?aid=76088

Actividad Física para la Salud y Reducción del Sedentarismo. Recomendaciones para la población. Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. (2015). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/Recomendaciones_ActivFisica_para_la_Salud.pdf

Barranco, R. (2015). Incidencia de un programa de actividad física adaptado para mejorar la salud en una población con Miastenia Gravis (Trabajo Fin de Grado). Facultad de Ciencias del Deporte, Granada. https://drive.google.com/file/d/0B8oAGdad-FjoR0N3aFdwcWRQVUU/view

Guerrero, A. (marzo, 2015). Últimos avances en Miastenia-Actividad física y Miastenia. VIII Congreso Nacional de Miastenia Gravis y Congénita. Asociación Miastenia de España (AMES), Alcobendas (Madrid).

Anziska, Y. and Inan, S. (2014). Exercise in Neuromuscular Disease. Semin Neurol. 34(05), 542-556. DOI: 10.1055/s-0034-1396008  https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0034-1396008

Fernández-Santos, B. y Beas-Jiménez, J.D. (2014). Beneficios de un programa de ejercicio multicomponente de baja intensidad y corta duración en la miastenia gravis. A propósito de un caso. Revista Andaluza de Medicina del Deporte, 7(4), 178-181. http://dx.doi.org/10.1016/j.ramd.2014.09.001

White, B. and Adam, K. 2014. Practical Strategies for Living with MG- Nutrition and Exercise Handouts-Myasthenia Gravis and Therapies (2014 Meeting). Myasthenia Gravis Foundation of Illinois. http://www.myastheniagravis.org/wp-content/uploads/2015/01/MG-and-Physical-Therapy-Oct-2014.pdf

Wong, S.H., Nitz, J.C., Williams, K. y Brauer, S.G. (2014). Effects of balance strategy training in myasthenia gravis: a case study series. Muscle & Nerve, 49(5), 654-660. DOI:10.1002/mus.24054

Blissitt, P.A. editor. (2013). Care of the Patient with Myasthenia Gravis AANN Clinical Practice Guideline Series. American Association of Neuroscience Nurses. Illinois (EEUU). Recuperado del sitio web de http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=I2Imja5gU4s%3D&tabid=101

Cass, S. (2013). Myasthenia Gravis and sports participation. Current Sports Medicine Reports, 12(1), 18-21. DOI:10.1249/JSR.0b013e31827dc211

Fernández, B. (2013). Beneficios del ejercicio aeróbico, resistencia muscular y elongación muscular en pacientes con miastenia gravis. Universidad Internacional de Andalucía. Málaga. http://hdl.handle.net/10334/2501

Fernández-Santos, B. y Beas-Jiménez, J.D. (16 de noviembre de 2013). Beneficios del Pilates Mat, Propiocepción y Fuerza Muscular en la Miastenia Gravis. Comunicaciones presentadas en el III Seminario SAMEDE: “deporte y salud”. Revista Andaluza de Medicina del Deporte [online], 6(4), [citado 2015-05-20], 161-168. Disponible en <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1888-75462013000400006&lng=es&nrm=iso&gt;. ISSN 1888-7546.

Fernández-Santos, B. y Beas-Jiménez, J.D. (16 de noviembre de 2013). Beneficios del ejercicio aeróbico, consistente en natación braza y flexibilidad en la Miastenia Gravis. Estudio de un caso. Comunicaciones presentadas en el III Seminario SAMEDE: “deporte y salud”. Revista Andaluza de Medicina del Deporte [online], 6(4), [citado 2015-05-20], 161-168. Disponible en:<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1888-75462013000400006&lng=es&nrm=iso&gt;. ISSN 1888-7546.

Klein, L., Pereira Júnior, M.,Navarro, F. y Ornellas, F.H. (2013). Miastenia Gravis, impacto de um programa de treinamento de 88 semanas: um estudo de caso. Rev. bras. ciênc. Mov; 21(4), 112-120. http://www.bibliotekevirtual.org/index.php/2013-02-07-03-02-35/2013-02-07-03-03-11/1119-rbcm/v21n04/11490-miastenia-gravis-impacto-de-um-programa-de-treinamento-de-88-semanas-um-estudo-de-caso.html

Mermier, C., Wilmerding, M.V., Gurney, A.B. y Schneider, S. (2013). Exercise and Myasthenia Gravis: A review. Journal of sport and human performance, 1(4).  DOI: https://journals.tdl.org/jhp/index.php/JHP/article/view/jshp.0025.2013

Albuquerque, P.S., Cunha, M.C.B., Caromano, F.A., Braga, D., Annes, M. y Oliveira, A.S.B. (2012). Os efeitos da hidroterapia na fadiga, força muscular e qualidade de vida de pacientes com miastenia grave – estudo de dois casos. Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, 12(2), 83-91 http://www.mackenzie.br/fileadmin/Graduacao/CCBS/Pos-Graduacao/Docs/Cadernos/Volume_12/2o_vol_12/Artigo9.pdf

Scheer, B., Valero-Burgos, E., y Costa, R. (2012). Myasthenia gravis and endurance exercise. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(8), 725-727. 

Rassler, B., Marx, G., Hallebach, S., Kalischewski, P. y Baumann, I. (2011). Long-term respiratory muscle endurance training in patients with myasthenia gravis: first results after four months of training. Autoimmune Diseases, 2011, article ID 808607, 7 pages. http://dx.doi.org/10.4061/2011/808607

Elsais, A., Johansen, B. y Kerty, E. (2010). Airway limitation and exercise intolerance in well-regulated myasthenia gravis patients. Acta Neurológica Scandinavica, 122, supplement S190, 12-17. doi: 10.1111/j.1600-0404.2010.01369.x. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20586729

Ivánovic, Y. P. (enero, 2010). Estrategias de Rehabilitación en Miastenia Gravis. En Auditorio Municipal (Presidencia). Jornada Informativa para pacientes de Miastenia Gravis y Congénita y sus familiares en la Comunidad de Valencia. Asociación Miastenia de España (AMES), Paiporta (Valencia).

Zurano, I. (enero, 2010).Fisioterapia y Miastenia. En Auditorio Municipal (Presidencia). Jornada Informativa para pacientes de Miastenia Gravis y Congénita y sus familiares en la Comunidad de Valencia. Asociación Miastenia de España (AMES), Paiporta (Valencia).

Noda, J.L., Sonoda, L.T., Sangean, M., Fávero, F.M., Fontes, S.V. y Oliveira, ASB. (2009). O efeito do treinamento respiratório na miastenia grave: revisão de literatura. Revista Neurociências, 17(1), 37-45. http://docplayer.com.br/1524429-O-efeito-do-treinamento-muscular-respiratorio-na-miastenia-grave-revisao-da-literatura.html 

Resqueti, V.R., Oliveira, G.W.S., Dourado Junior, M.E., Andrade, A.D., Casan, P. y Fregonezi, G.A.F. (2009). Confiabilidade do teste da caminhada de seis minutos em pacientes com miastenia gravis generalizada. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, 16(3), 223-228. http://pesquisa.bvs.br/brasil/resource/pt/lil-539081

Howard, J. F. Jr., editor. (2008). Myasthenia Gravis: A Manual for the Health Care Provider. Minnesota (EEUU): Myasthenia Gravis Foundation of America. Recuperado del sitio web de http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=S472fPAE1ow%3d&tabid=125

U.S. Department of Health and Human Services. 2008. Physical Activity Guidelines for Americans. Recuperado de  https://health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf

Rassler, B., Hallebach, G., Kalischewski, P., Baumann, I., Schauer, J. y Spengler, C. M. (2007).The effect of respiratory muscle endurance training in patients with myasthenia gravis. Neuromuscular Disorders, 17(5), 385-391. https://dx.doi.org/10.1016/j.nmd.2007.01.001

Mermier, C. M.; Schneider, S.M.; Gurney, A.B.; Weingart, H. M. and Wilmerding, M.V. (2006). Preliminary Results: Effect of Whole-Body Cooling in Patients with Myasthenia Gravis. Medicine & Science in Sports & Exercise, 38(1), 13-20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16394948

Silva, A.D.S. (2006). Tratamento fisioterapêutico em hidroterapia direcionado ao condicionamento físico de paciente portador de miastenia gravis. 106f. Monografia (Graduação em Fisioterapia). Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel. Paraná. http://www.aquabrasil.info/Pdfs/tratamento_fisioterapeutico_em_hidroterapia_dicrecionado_ao_condicionamento_fisico_de_paciente_portador_de_miastenia_gravis.pdf

Davidson, L., Hale, L. y Mulligan, H. (2005). Exercise prescription in the physiotherapeutic management of Myasthenia Gravis: a case report. New Zealand Journal of Physiotherapy, 33(1), 13-18. http://eds.b.ebscohost.com/abstract?site=eds&scope=site&jrnl=03037193&AN=17183593&h=8xlIQLKqkdyG9WYqBQbIxc4phiFzTD3FpPhtFKYd50l5dFDaqJ7HxN2tm0Di30NaXIJ%2b8BJ0uaFYNj%2baDuci0g%3d%3d&crl=c&resultLocal=ErrCrlNoResults&resultNs=Ehost&crlhashurl=login.aspx%3fdirect%3dtrue%26profile%3dehost%26scope%3dsite%26authtype%3dcrawler%26jrnl%3d03037193%26AN%3d17183593

Chaudhuri, A. y Behan, P. O. (2004). Fatigue in neurological disorders. The Lancet, 363(9413), 978-988. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(04)15794-2

Casterad, J.C., Serra J.R. y Betran M. (2003). Efectos de un programa de actividad física sobre los parámetros cardiovasculares en una población de la tercera edad. Apunts. Educación Física y Deportes, 73-3er trimestre, 42-48. http://www.revista-apunts.com/es/hemeroteca?article=311

Fowler, W. M. Jr. (2002). Consensus Conference Summary: Role of Physical Activity and Exercise Training in Neuromuscular Diseases. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 81(11), Supplement 187-195. http://journals.lww.com/ajpmr/Citation/2002/11001/Consensus_Conference_Summary__Role_of_Physical.1.aspx

Stout, J.R., Eckerson, J.M., May, E., Coulter, C., Bradley-Popovich, G.E. (2001). Effects of resistance exercise and creatine supplementation on myasthenia gravis: a case study. Official Journal of the American College of Sports Medicine, 869-872. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11404649

Lohi, E. L., Lindberg, C. y Andersen, O. (1993). Physical training effects in myasthenia gravis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(11), 1178-1180. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8239958