Quirúrgico

TIMECTOMÍA (extirpación de la glándula del Timo)

GLÁNDULA  DEL  TIMO     

  • Situada detrás del esternón, en el mediastino anterior
  • Desempeña un papel muy importante en nuestro sistema inmunitario antes del nacimiento, especialmente en el autorreconocimiento de todas las estructuras de nuestro cuerpo, finalizando su función en el momento del nacimiento
  • Se va atrofiando progresivamente con el paso de los años y queda finalmente sustituido por tejido graso
  • Durante su etapa de formación embriológica, va desciendo desde la base del cráneo hasta el diafragma (descenso embriológico) pudiendo quedar restos a lo largo de todo este trayecto: “tejido tímico ectópico”. Esto es importante y se deberá tener en cuenta en la Timectomía pues las extirpaciones incompletas han sido causa de fallos terapéuticos así como de reintervenciones

Tiene un papel importante en el desarrollo de la Miastenia:

  1. El 15% de los pacientes presentan un tumor tímico o timoma
  2. El 65% presentan tejido tímico anormal o hiperplasia (exceso de actividad)
  3. Hay evidencias de que estas alteraciones podrían ser las responsables de la producción de “anticuerpos” contra el receptor de acetilcolina

TIM

(Curso de Actualización en Miastenia Gravis. Colegio Oficial Médicos, Valladolid-2012)

EVIDENCIA  MÉDICA

Las evidencias médicas disponibles concluyen que la extirpación del Timo está asociada con la mejoría de la Miastenia, con su remisión (a veces) y que ofrece beneficios reales y duraderos:

  • Revisión de la AAN (American Academy of Neurology)

Gronseth, G.S. and Barohn, R.J. (2000). Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 55(1): 7-15

acceso al artículo http://dx.doi.org/10.1212/WNL.55.1.7

Concluye que los pacientes con Miastenia Gravis (MG) sometidos a una Timectomía:

  1. Hay 3,7 veces más probabilidad de remisión en las formas más severas (Osserman 2b-4)
  2. Menor beneficio en las formas más leves (Clasificación Osserman 1-2a)
  3. La MG Ocular Pura no se beneficia de la Timectomía
  4. Ningún estudio muestra una influencia negativa de la Timectomía
  5. Hay 1,7 veces más probabilidad de obtener mejoría
  6. Hay 1,6 veces más probabilidad de estar asintomático
  7. Hay doble probabilidad de lograr la remisión sin medicación

  • Guía de Consenso Internacional para la Gestión de la Miastenia Gravis (MG)

Sanders, D. B., Wolfe, G. I., Benatar, M., Evoli, A., Gilhus, N. E., Illa, I., … Narayanaswami, P. (2016). International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology, 87(4), 419–425

acceso al artículo https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002790 

Se acuerda:

  1. MG sin Timoma: es una opción para evitar o minimizar la dosis o duración de la inmunoterapia o porque los pacientes no responden o tienen efectos secundarios intolerables en la inmunoterapia. Debido a que el inicio del efecto se demora, la Timectomía para la MG es un procedimiento electivo. Debe realizarse cuando el paciente está estable y considerado seguro para someterse a un procedimiento con dolor en el postoperatorio y con factores mecánicos que pueden limitar su función respiratoria
  2. MG en Niños: no está clara. Debe ser considerada cuando el niño presenta unaMG Generalizada, con anticuerpos AChR (+), si la respuesta a la Piridostigmina no es satisfactoria o con el fin de evitar posibles complicaciones de la terapia. Para los niños con MG Generalizada seronegativa, la posibilidad de un «Síndrome Miasténico Congénito» u otra afección neuromuscular debe ser tenida en cuenta y la evaluación en un Centro Especializado en Enfermedades Neuromusculares sería recomendable antes de valorar la Timectomía
  3. MG con Timoma: deben someterse a la cirugía para extirpar el tumor. Puede que no produzca una mejoría de la MG. Todo el tejido del Timo debe ser eliminado junto con el tumor. El tratamiento adicional del Timoma dependerá de su histología y del grado de escisión quirúrgica. Los Timomas resecados incompletamente deben ser, después de la cirugía, tratados con un enfoque interdisciplinario (radioterapia, quimioterapia). En pacientes de edad avanzada o multimórbidos con timoma, la radioterapia paliativa puede considerarse, en el contexto clínico, apropiada. Los Timomas pequeños pueden ser seguidos sin tratamiento a menos que se agranden o se vuelvan sintomáticos
  4. MG Generalizada Seronegativa: puede ser considerada si los pacientes no logran responder adecuadamente a la terapia o para evitar/minimizar los efectos adversos
  5. MG con anti-MUSK /anti-LRP4/anti- Agrina: la evidencia actual sugiere que no está indicada la cirugía
  6. Los métodos endoscópicos y robóticos cada vez se realizan más. Sobre la base de comparaciones entre los estudios, los enfoques menos invasivos parecen dar resultados similares a los enfoques más agresivos

  • Ensayo Clínico Aleatorizado:  

Wolfe, G.I.; Kaminski, H.J.; Aban, I.B. et al. (2016). Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis. The New England Journal of Medicine, 375(6): 511-522

acceso al artículo https://doi.org/10.1056/NEJMoa1602489

Los pacientes tratados con una Timectomía:

  1. Estaban menos afectados por los síntomas que los pacientes tratados solo con Prednisona (principal opción de tratamiento no quirúrgico)
  2. Requirieron alrededor de un 1/3 menos de Prednisona y 2/3 menos de otros fármacos Inmunosupresores durante el seguimiento de 3 años, en comparación con los pacientes que no se sometieron a la cirugía
  3. Experimentaron una reducción de 3/4 partes en las hospitalizaciones debidas a exacerbaciones de la Miastenia

– Según el Dr. Allan Ropper, vicepresidente ejecutivo de neurología del Hospital Brigham and Women’s y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, en Boston.   “esto determina y finalmente demuestra que hay un efecto beneficioso, que es bastante amplio y que aunque quizá no lleve a una resolución completa de los síntomas, sí permite a las personas reducir la cantidad demedicamentos que toman”…“la Timectomía es una opción de tratamiento antigua. Pero hasta este estudio no había ensayos clínicos que mostraran si el procedimiento en realidad funcionaba”…“La Prednisona, un esteroide, también es una opción de tratamiento. Pero el fármaco conlleva efectos secundarios graves que podrían incluir retención de líquidos, azúcar en sangre alto, un aumento en la presión arterial, un ablandamiento de los huesos y cataratas”) 

– Para Wolfe, “estos hallazgos confirman con solidez el uso temprano de la Timectomía para la gestión de la Miastenia Gravis. Además, los resultados del estudio informan a los pacientes que pueden tener incluso más confianza en que la Timectomía es un paso positivo en la gestión de su afección”

LA  TIMECTOMÍA

  • Actúa como un inmunosupresor: reduce progresivamente la producción de anticuerpos “anti-receptor de acetilcolina”
  • El gran objetivo es lograr la remisión completa, esto es, eliminar la debilidad muscular sin necesidad de tomar medicación. Si no fuera posible (depende de ciertos factores), nos queda poder obtener una mejoría importante de los síntomas, poder reducir la medicación, estabilizar la enfermedad y disminuir la incidencia de la Crisis Miasténica

A  QUIÉN  SE  LE  RECOMIENDA

  • A todos los pacientes que tienen tumor tímico o Timoma, en cualquier edad
  • A los pacientes con Miastenia Generalizada, especialmente a los que presentan debilidad de los músculos respiratorios (forma respiratoria) o de los músculos orofaríngeos (forma bulbar)
  • Edad inferior a 55-60 años
  • NO suele recomendarse a pacientes:
  1. Miastenia Ocular pura
  2. Presencia de anticuerpos anti-Musk (+)
  3. Niños menores de 12-15 años (antes de la pubertad)

EFICACIA

  • No es igual en todos los pacientes miasténicos. Depende de factores como: sexo, edad, histología tímica (timoma, hiperplasia o involución), tipo de anticuerpos y del tiempo de inicio de la Miastenia
  • Parece ser más eficaz:
  1. en mujeres jóvenes
  2. si se realiza al principio de la evolución de la enfermedad (1-2 años)
  3. presencia de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina
  4. hiperplasia del Timo (menos en la involución y poca en el Timoma)
  • El efecto beneficioso no aparece de forma inmediata. Puede retrasarse unos años por la “memoria prolongada” de las células inmunológicas que continúan produciendo anticuerpos durante un tiempo. En este periodo, el paciente mantiene sus síntomas miasténicos y deberá continuar el tratamiento médico:
  1. < 20% en el 1º año
  2. 70% entre 2-3 años
  3. 30% entre 3-5 años
  4. se obtiene la remisión de la Miastenia en el 30-50% y mejoría en el 60-70% de las Timectomías sin Timoma
  • Peores resultados en:
  1. Timectomías incompletas o con restos tímicos
  2. Timectomías con Timoma (< 15% remisión)

TÉCNICAS  y  VÍAS  DE  ABORDAJE  QUIRÚRGICO

  • En la actualidad, y según estudios, las técnicas y vías de abordaje quirúrgico siguen siendo discutidas
  • Las técnicas quirúrgicas, por lo general, van en 3 direcciones, cada una con distintas variantes:
  1. Timectomía clásica o estándar: se extirpa únicamente el Timo
  2. Timectomía extendida o ampliada: se extirpa el Timo y la grasa circundante
  3. Timectomía máxima: elimina el Timo, la grasa circundante cervical y torácica, junto con las pleuras y el pericardio del mediastino anterior
  • Las vías de abordaje suelen ser 4:
  1. Timectomía Transcervical
  2. Timectomía Videotoracoscópica (VATS)
  3. Timectomía Transesternal
  4. Timectomía Transcervical y Transesternal
  5. …Y de nueva tecnología: Robot Da Vinci
  • Los resultados son parecidos. Hoy día está en auge la “videotoracoscópica” por ser mínimamente invasiva. Se coincide en que junto con la extirpación del Timo se debe eliminar la grasa circundante y los posibles restos tímicos.

CONSIDERACIONES

  • Información completa antes de la intervención
  • Nunca es una intervención de urgencia
  • El paciente debe encontrarse totalmente estabilizado antes de practicarla
  • La Anestesia es similar a la del resto de pacientes aunque con características especiales: menor dosis de anestésico y de relajante muscular (se evitarn los curarizantes)
  • El paciente es trasladado a una sala de Recuperación o a una UCI (según protocolo del hospital) tras la intervención: puede producirse un fracaso respiratorio o Crisis Miasténica postoperatoria, siendo necesaria la reintubación y la asistencia mecánica de la respiración
  • Suelen colocarse drenajes en la zona operatoria que se retiran pronto después de la operación
  • El dolor suele ser leve/moderado después de la Timectomía. Se controla bien con los analgésicos
  • El Alta a casa suele ser en pocos días aunque dependerá del tipo de operación y del grado de debilidad muscular
  • El período de recuperación está entre las 3 y 6 semanas de actividades limitadas

COMPLICACIONES

  • Relacionadas con la intervención: hemorragia, infección, lesión del nervio frénico/recurrente, atelectasia pulmonar, neumonía…
  • Relacionadas con la Miastenia: agudización de los síntomas y Crisis Miasténica (6-34%)

TIMOMA o TUMOR DEL TIMO

  • Un 15% de los pacientes afectados de Miastenia tienen un tumor en el Timo o Timoma
  • El 60% son benignos o no invasivos y tienden a crecer muy despacio
  • El 40% son invasivos, crecen con más rapidez e invaden estructuras mediastínicas próximas (pleura, pulmón, pericardio o grandes vasos sanguíneos). Se administra radioterapia/quimioterapia después de la intervención para disminuir la incidencia de recidivas
  • Los síntomas miasténicos son más difíciles de controlar en el postoperatorio
  • Responde mal a la Timectomía

BIBLIOGRAFÍA

(Ver también BIBLIOGRAFÍA en https://miasteniaysalud.com/tratamiento/)

  • Li F, Li Z, Chen Y, Bauer G, Uluk D, Elsner A et al. Thymectomy in ocular myasthenia gravis before generalization results in a higher remission rate. Eur J Cardiothorac Surg 2019; doi:10.1093/ejcts/ezz275   https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz275
  • Madenci, A.L.; Li, G.Z.;Weil, B.R.; Zurakowski, D.; Kang, P.B. and Weldon, C.B. (2017). The role of thymectomy in the treatment of juvenile myasthenia gravis: a systematic review. Pediatr Surg Int. 33(6), pag. 683-694. https://doi.org/10.1007/s00383-017-4086-3
  • Zhu, K.; Li, J.; Huang, X.; Xu, W.; Liu, W.; Chen, J…Feng, H. (2017). Thymectomy is a beneficial therapy for patients with non-thymomatous ocular myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis. Neurol Sci. 2017 Jul 13. https://doi.org/10.1007/s10072-017-3058-7
  • Bak, V.; Spalek, P.; Rajcok, M.; Danihel, L. and Schnorrer, M. (2016). Importance of thymectomy and prognostic factors in the complex treatment of myasthenia gravis. Bratisl Lek Listy. 117(4), pag. 195-200. https://doi.org/10.4149/BLL_2016_037
  • Kaufman, A.J.; Palatt, J.; Sivak, M.; Raimondi, P.; Lee, D.S.; Wolf, A…Flores RM. (2016). Thymectomy for Myasthenia Gravis: Complete Stable Remission and Associated Prognostic Factors in Over 1000 Cases. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 28(2), pag. 561-568. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2016.04.002
  • Qi, K.; Wang, B.; Wang, B.; Zhang, L.B. and Chu, X.Y. (2016). Video-assisted thoracoscopic surgery thymectomy versus open thymectomy in patients with myasthenia gravis: a meta-analysis.  Acta Chir Belg. 116(5), pag. 282-288. https://doi.org/10.1080/00015458.2016.1176419
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  • Diaz, A.; Black, E. and Dunning, J. (2014). Is thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis of any benefit?. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18(3), pag. 381-389. https://doi.org/10.1093/icvts/ivt510
  • Luo, Y.; Pan, D.J.; Chen, F.F.; Zhu, M.H.; Wang, J. and Zhang, M. (2014). Effectiveness of thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis: a systematic review. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 34(6), pag. 942-949.       https://doi.org/10.1007/s11596-014-1378-x
  • Ware, T.L.; Ryan, M.M. and Kornberg, A.J. (2012). Autoimmune myasthenia gravis, immunotherapy and thymectomy in children. Neuromuscul Disord. 22(2), pag. 118-121. https://doi.org/10.1016/j.nmd.2011.08.007
  • Nilkamal, K.; Verma, A.K.; Mishra, A.; Agrawal, G.; Agrawal, A.; Misra, U.K. and Mishra, S.K. (2011). Factors predicting surgical outcome of thymectomy in myasthenia gravis: A 16-year experience. Ann Indian Acad Neurol. 14(4), pag. 267-271. 10.4103/0972-2327.91945.
  • Gronseth, G.S. and Barohn, R.J. (2000). Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 55(1), pag. 7-15 http://dx.doi.org/10.1212/WNL.55.1.7