Salud bucodental

22/10/2020

Por Antonio Barranco Contreras. Enfermero y paciente de Miastenia Gravis Autoinmune

        Algunos odontólogos (dentistas) suelen comentar que las personas que padecemos Miastenia Gravis somos un desafío, y no les falta razón, esta enfermedad suele ser compleja para muchos de ellos, también para otros profesionales de la Salud. Pero este “desafío” del que hablan aún lo es más para nosotros, los pacientes, realmente supone un cocktail de problemas potenciales al que nos enfrentamos cuando acudimos a sus consultas. No hace mucho tiempo, una afectada me decía que su dentista había preferido no atenderla porque la enfermedad que padecía era de las serias y que no se atrevía a abordar su problema dental, que fuera a su Hospital. Sin entrar en debate, para este profesional no hay desafío más bien un gran obstáculo, afortunadamente para otros colegas es una motivación…que comienza por saber qué tipo de enfermedad es la Miastenia Gravis…

…Y hay que empezar por aquí porque el profesional de la Salud bucodental debe conocer a qué nos enfrentamos, qué síntomas causa, qué tratamientos tomamos, qué grado de estrés nos genera, y cuanto más empatice con nosotros, más óptimo será el cuidado, nuestra enfermedad estará mejor controlada y nosotros más seguros

El odontólogo debe saber que una persona con Miastenia Gravis es especial:

• porque la debilidad y fatiga muscular puede presentarse en la cara, boca, lengua, cuello, espalda, brazos, piernas y tener problemas tanto posturales (en el sillón) como de colaboración (mantener la boca abierta, enjuagarse…) que impidan realizar satisfactoriamente el tratamiento
• porque la sedación y algunos anestésicos locales son de riesgo
• porque una infección, el dolor, ciertos antibióticos y analgésicos, una reacción de la medicación así como la situación de estrés emocional que produce el propio procedimiento dental podría causarnos un brote de los síntomas o incluso una Crisis Miasténica (problema clínico más grave)
• porque algunos medicamentos que tomamos pueden interferir con el tratamiento dental

…(ahora entenderemos mejor por qué puede representar un desafío…para ambos)

Las personas afectadas de Miastenia Gravis no la sufren por igual. Afortunadamente para muchos la enfermedad se presenta de forma leve o moderada, pudiendo ser estabilizada. A estos pacientes la Consulta con el dentista no debería darles problemas, hablamos de procesos rutinarios y que no suelen ser complejos (limpieza, empastes, extracciones de piezas dentales…) aunque siempre conviene no bajar la guardia y estar preparado para manejar alguna complicación que pudiera surgir. Pero cuando la Miastenia actúa de forma más severa, el paciente sufre frecuentes o importantes exacerbaciones bulbares/respiratorias (disartria, disfagia, disnea…) y el problema bucodental es manifiesto, se hace necesario para nuestra seguridad el ingreso hospitalario. El proceso cambia, y aparte del odontólogo o del cirujano maxilofacial ya deben intervenir el neurólogo, anestesista, y algunas veces, el intensivista

Efectuamos una Revisión Bibliográfica sobre el CUIDADO BUCODENTAL en los pacientes con MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE. Concluimos y elaboramos unas importantes RECOMENDACIONES para el Profesional de la Salud y para el Paciente, que podrían contribuir a minimizar posibles riesgos y preservar la calidad de los cuidados

RECOMENDACIONES  PARA  EL  CUIDADO  BUCODENTAL 

EN  EL  PACIENTE  CON  MIASTENIA  GRAVIS

–  Revisión  Bibliográfica  –

La SALUD BUCODENTAL del paciente requiere unas consideraciones especiales para su manejo, y el equipo profesional que lo atiende debe estar preparado para gestionarla

La debilidad y la fatiga muscular de la cara, boca, mandíbulas, lengua, cuello y faringe podría complicar el cuidado dental y su tratamiento. Muchos pacientes son propensos a presentar problemas (caries, infecciones, gingivitis, piorrea…) debido, sobre todo, a 2 factores importantes:

• La debilidad muscular que limita el funcionamiento bucodental:

1. Dificultad para mover la lengua y limpiar los restos de comida en los dientes
2. Dificultad para masticar y deglutir correctamente facilitando que restos de comida permanezcan en la cavidad bucal
3. Dificultad para mantener la boca abierta y realizar un cepillado dental correcto
4. Dificultad para hacer enjuagues (colutorios, agua…)
5. Dificultad para utilizar la extremidad superior al cepillarnos los dientes (dedos, mano…)

• La toma de fármacos Inmunosupresores:

1. Corticoides, Azatioprina, Micofenolato, Ciclosporina, Tacrólimus, Rituximab pueden favorecer la aparición de infecciones oportunistas (virus, bacterias, hongos) así como retrasar el proceso de cicatrización

CONSULTA  AMBULATORIA

Recomendada cuando la Miastenia está controlada, estable y la afectación muscular es leve/moderada y limitada. Los tratamientos a aplicar son procedimientos menores y de rutina: limpieza dental, empastes, endodoncias, extracciones dentales…

1. La cita debe programarse para el momento del día en que el paciente se sienta mejor y con más fuerza. Para la mayoría, la debilidad muscular es menor por la mañana (son más altos los niveles del neurotransmisor acetilcolina) y va empeorando progresivamente a lo largo del día
2. El paciente debe tomar su medicamento anticolinesterásico (Mestinón®) 1 hora y media antes de la Consulta. Se asegura alcanzar su máximo efecto antes del tratamiento dental (cuando los músculos están más fuertes)
3. El paciente debe descansar al llegar a la Consulta para recuperar fuerzas. Un ambiente fresco ayuda porque el calor puede exacerbar los síntomas
4. Para reducir la ansiedad y el estrés emocional (factor de riesgo para una Crisis Miasténica) se debe proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos extraños, con música relajante, olores agradables y una explicación previa del tratamiento que se va a efectuar. Todo favorecido por una relación amistosa del personal de la Consulta
5. Antes del tratamiento bucodental una revisión de la medicación miasténica es fundamental. Se pueden prevenir posibles reacciones
6. El paciente debe estar colocado en una posición cómoda y semierguida. Especialmente si presenta síntomas bulbares (disfagia, disartria, caída del paladar blando, debilidad lingual…), se reduce así el riesgo de atragantamiento, del cierre de la garganta, de la regurgitación de la saliva (el Mestinón® provoca aumento de la salivación) y el riesgo de aspiración de los desechos bucales producidos durante la técnica dental
7. Las citas deben ser breves, o que haya periodos de descanso. Se facilita la recuperación muscular y se disminuye el estrés
8. Si hay problemas de comunicación por que el paciente presente disartria (dificultad para hablar) se hace imprescindible la presencia de su cuidador

CONSULTA  HOSPITALARIA

Recomendada para disminuir el riesgo de complicaciones y de Crisis Miasténica en el paciente con historial médico reciente compatible con exacerbaciones frecuentes de los síntomas miasténicos, debilidad bulbar/generalizada importante o con síntomas respiratorios. Los tratamientos suelen ser procedimientos complejos: cirugía con extracciones múltiples, muelas del juicio, cirugía maxilofacial…

1. Se debe consultar antes con el neurólogo para evitar complicaciones durante el tratamiento: grado de la enfermedad, grupos musculares afectados, medicación actual del paciente y fármacos que deben evitarse
2. Para reducir la ansiedad y el estrés emocional se debe proporcionar un ambiente tranquilo, relajado y explicar el procedimiento que se va a realizar. Favorecer la empatía con el paciente
3. La cirugía debería realizarse en una fase estable de la enfermedad
4. Se valorará antes de la cirugía o si el paciente es propenso a sufrir Crisis Miasténicas la administración de Inmunoglobulinas endovenosas o realizar sesiones de Plasmaféresis durante varios días (al emplear anticoagulantes el procedimiento dental no debe coincidir con esta técnica) 
5. El Equipo de Salud debe conocer los signos de una Crisis Miasténica (visión doble, disfagia, taquicardia, taquipnea, piel húmeda/pálida, tos débil, nerviosismo/pánico). Es posible que se requiera Reanimación Cardio-Pulmonar debiendo estar el personal preparado y capacitado
6. El ámbito hospitalario debe disponer de soporte respiratorio y Unidad de Cuidados Intensivos

TRATAMIENTO  BUCODENTAL

• Usar un soporte bucal (abrebocas) puede disminuir la tensión muscular cuando hay dificultad para mantener la boca abierta de una manera prolongada
• Disponer de un aparato de succión de alta velocidad para eliminar rápidamente los restos dentales y evitar una posible aspiración pulmonar
• Evitar la luminosidad en los ojos con la lámpara dental para no empeorar la fatiga visual (diplopia, ptosis palpebral). El uso de lentes oscuras puede ayudar

Uso de Anestesia Local

• Hay que prestar cuidado al utilizarla porque podría empeorar la debilidad muscular al disminuir la salida de la Acetilcolina (neurotransmisor)
• No se aplicará inyección intravascular ni troncular bilateral para evitar problemas al tragar
• Usar anestesia infiltrativa, intrapulpar o intraligamentaria que no causa entumecimiento colateral en los labios, lengua y cara. Asociada a un vasoconstrictor (Epinefrina 1:100.000) puede minimizarse la dosis del anestésico a utilizar
• Hay de 2 clases de Anestesia Local:

Tipo AMIDA

1. Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Prilocaína, Etidocaína, Procainamída (precaución), Ropivacaína, Articaína
2. Son las PREFERIDAS
3. No interfieren con los Anticolinesterásicos (Mestinón®)
4. Tienen menor tiempo de acción y son infrecuentes los efectos secundarios
5. Se minimizan las posibles complicaciones si se utilizan dosis reducidas y se evita la inyección intravascular
6. La Mepivacaína es una buena opción (corta duración y pocos efectos adversos)

Tipo ÉSTER

1. Benzocaína, Procaína, Tetracaína
2. Deben EVITARSE
3. Aumentan su toxicidad con los Anticolinesterásicos y son menos efectivas

Uso de Anestesia General 

• Realizar una entrevista al paciente sobre el grado de gravedad de la Miastenia, grupos musculares afectados y el tratamiento actual para adaptarle el procedimiento que se va a realizar
• Evaluación preoperatoria antes del tratamiento para garantizar que no surjan complicaciones quirúrgicas:

1. Valorar permeabilidad de las vías respiratorias y fuerza de músculos respiratorios
2. Observar posibles síntomas bulbares (disartria, disfagia…)
3. Valorar función cardiovascular

• Debe considerarse realizar una Plasmaféresis o usar Inmunoglobulinas endovenosas antes de la intervención en pacientes con Miastenia avanzada, síntomas bulbares o una función pulmonar deficiente
• La sedación con Óxido Nitroso y Oxígeno es segura. Proporciona también beneficio ansiolítico para la angustia emocional que va asociada a la Cirugía
• Deben evitarse los fármacos que interfieren en la transmisión neuromuscular o causan depresión respiratoria porque aumenta el riesgo de una Crisis Miasténica
• Los Anestésicos por Inhalación (Propofol, Fentanilo) son seguros para evitar la posibilidad de una exacerbación miasténica. Se prefieren por su corta acción, mínimos efectos neuromusculares y pueden revertirse fácilmente en caso de que aparezca una Crisis
• Los Bloqueantes Neuromusculares (relajantes musculares) que se prefieren son los “no despolarizantes” de acción corta/intermedia, como el Rocuronio (se suele prescindir de la Succinilcolina). Un paciente miasténico requiere un 50% menos que un paciente normal. La combinación del Racuronio con Sugammadex para revertir el bloqueo neuromuscular es segura en la Miastenia 
  
• En el Postoperatorio es importante detectar cualquier signo de dificultad respiratoria indicativa de Crisis Miasténica. La depresión respiratoria es un efecto secundario asociado a la sedación profunda

Tomar Antibióticos antes y/o después de la intervención

• Pueden ser necesarios para los pacientes que toman Inmunosupresores (Corticoides, Azatioprina, Micofenolato, Tacrólimus, Ciclosporina, Rituximab) por la posibilidad de contraer infecciones bucales
• ANTIBIÓTICOS CON RIESGO

1. Aminoglucósidos: Neomicina (parece ser la más potente), Tobramicina (parece ser la menos tóxica), Netilmicina, Amikacina, Gentamicina, Kanamicina, Estreptomicina, Paramomicina, Espectinomicina
2. Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino, Ofloxacino, Gemifloxacino, Moxifloxacino
3. Macrólidos: Azitromicina, Eritromicina, Claritromicina, Telitromicina (contraindicada: casos de brotes miasténicos graves y potencialmente mortales)
4. Polipéptidos: Colistina, Tirotricina, Bacitracina, Polimixinas
5. Otros Grupos (asociados a informes ocasionales): Tetraciclinas (Doxiclina), Lincosamidas (Lincomicina, Clindamicina), Sulfamidas (dudosa), Ampicilina (dudosa), Betalactámicos-grupo Carbapenem (Imipenem), Nitrofurantoína

• ANTIBIÓTICOS SIN RIESGO

1. Cefalosporinas
2. Penicilina y derivados
3. Cloranfenicol
4. Vancomicina (precaución)

Fármacos que pueden PROVOCAR debilidad muscular

• Ansiolíticos, Sedantes, Miorrelajantes e Hipnóticos (Benzodiazepinas, Barbitúricos). Pueden provocar depresión respiratoria
• Analgésicos Opiáceos: Morfina, Codeína, Tramadol. Pueden provocar depresión respiratoria

Analgésicos SEGUROS 

• Paracetamol
• Aspirina. (conveniente usar protector gástrico)
• Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES): Ibuprofeno, Dexketoprofeno (Enantyum®), Diclofenaco (Voltaren®). Pueden interaccionar significativamente con los inmunosupresores Ciclosporina y Tacrólimus. Conveniente usar protector gástrico

Medicamentos utilizados en la Miastenia que pueden ALTERAR el Cuidado Dental

• Ciclosporina (inmunosupresor): causa un aumento del tamaño de la encía
• Anticolinesterásicos:

1. Piridostigmina (Mestinon®), Neostigmina (Prostigmine®): producen exceso de saliva, aumenta el riesgo de aspiración y obstaculizan el control de la humedad bucal por parte del dentista

• Corticoides e Inmunosupresores:

1. Prednisona, Azatioprina, Micofenolato, Ciclosporina, Tacrólimus, Rituximab: pueden provocar infecciones orales oportunistas (virus, bacterias, hongos) así como retrasar la cicatrización de la herida dental

Abordar una CRISIS MÁSTÉNICA

• La Crisis Miasténica es una emergencia médica
• El Equipo Profesional debe conocer los síntomas: diplopia (visión doble), disfagia (dificultad para tragar), disartria (dificultad para hablar), taquicardia (aumento del ritmo cardíaco), taquipnea (respiración rápida y superficial), piel húmeda y pálida, tos débil, ansiedad, nerviosismo/pánico. Pueden parecer leves y progresar rápidamente a una afección respiratoria potencialmente mortal
• Se deberá asegurar la vía aérea y mantener la función respiratoria del paciente
• Con el aspirador se retirarán los fluidos orales de la boca/garganta para evitar una posible aspiración. Ayudarse de un retractor lingual que evite la caída de la lengua hacia la faringe y pueda obstruir la vía respiratoria
• Cuando los músculos respiratorios (diafragma, intercostales, accesorios) fallan pese a la medicación, el paciente debe ser intubado con asistencia respiratoria
• El personal debe estar capacitado y preparado para realizar una Reanimación Cardiopulmonar básica (RCP) 
• Las infecciones y el estrés psicológico que genera la intervención puede llevar a la aparición de una Crisis Miasténica

Paciente con DENTADURA POSTIZA

• Puede ver reducida su capacidad para el cuidado bucodental debido a la incapacidad de los músculos debilitados para retener la prótesis inferior y mantener pegada la dentadura superior
• La colocación incorrecta de la dentadura postiza puede provocar dificultad para cerrar la boca, fatiga lingual, tensión en el labio superior, boca seca, habla alterada y problemas para masticar y tragar
• Son recomendables revisiones periódicas de las prótesis

AUTOCUIDADO BUCODENTAL  DEL  PACIENTE 

Se debe instruir al paciente sobre un buen cuidado bucodental en casa

• El autocuidado bucodental es fundamental para evitar la aparición de infecciones que podrían causar una Crisis Miasténica
• El autocuidado debe adaptarse al paciente
• Cuando la Miastenia se agrava, el autocuidado se ve comprometido debido a la debilidad/fatiga de la musculatura oral y de la extremidad superior (sobre todo en dedos y mano)
• El cepillo eléctrico y los dispositivos de hilo dental para los pacientes con problemas de destreza, favorecen el cuidado y el ahorro de energía
• Es practico el cepillo normal con el mango modificado que facilite su agarre y reduzca la fatiga muscular
• Enjuagues con colutorios que contengan Clorhexidina o Flúor (previenen la caries y la enfermedad periodontal) pueden ser utilizados de forma segura
• Son recomendables revisiones periódicas con el dentista

8 MALOS Hábitos (American Dental Association)

1. No cambiar el cepillo con frecuencia. La vida útil de un cepillo de dientes es de 3 a 4 meses. Si las cerdas están desgastadas/rotas el cepillo no cumple su función y debes cambiarlo

2. No cepillarse suficiente tiempo. Los dientes debes cepillarlos durante 2 minutos (la mayoría lo hacen 45 segundos) y después de las comidas (2-3 veces al día). El cepillado más importante es el de antes de irte a dormir

3. Cepillarse con demasiada fuerza. Debes tener cuidado con los dientes, un cepillado suave es suficiente, si presionas demasiado puedes desgastar el esmalte y lastimar las encías

4. Cepillarse justo después de comer. Espera al menos 30 minutos, especialmente si se has tomado cítricos (naranja, limón, kiwi…) o refrescos.  Cuando comemos/bebemos el pH de la boca disminuye y el ácido ataca la superficie del diente, si nos cepillamos nada más terminar de comer se repartirá el ácido por toda la boca, al esperar, el pH vuelve a la normalidad gracias a la saliva. Mientras tanto, puedes beber agua o masticar chicle sin azúcar para limpiarte los dientes

5. No guardar el cepillo como corresponde. Al terminar de cepillarse coloca el cepillo en posición vertical y déjalo secar al aire. Si se pone en un estuche cerrado, proliferarán los gérmenes. Si hay otros cepillos cerca hay que mantenerlos separados

6. Usar un cepillo de cerdas duras. Es mejor usar cepillos de cerdas suaves. Las cerdas de textura media o dura pueden desgastar el esmalte y causar problemas de sensibilidad al ingerir bebidas y alimentos fríos

7. No cepillarse con la técnica adecuada. Sigue los siguientes pasos:

• Coloca el cepillo en un ángulo de 45 grados con respecto a las encías
• Desliza suavemente el cepillo hacia adelante y hacia atrás con movimientos cortos que cubran los dientes por completo
• Cepilla las superficies externas, internas y de masticación
• Para limpiar las superficies internas de los dientes frontales, inclina el cepillo verticalmente y haz varios movimientos hacia arriba y hacia abajo

8. Usar un cepillo que no es el adecuado. Hay cepillos manuales y eléctricos que pueden dejar los dientes limpios, encuentra el idóneo

√ Programa con tu dentista la Consulta bucodental:

1. por la mañana

2. con el efecto máximo de la medicación

√ Recomendada la Anestesia Local del tipo “Amida”

√ Lleva tu lista de fármacos de riesgo para la Miastenia (ansiolíticos, analgésicos, antibióticos…)

√ Cepíllate los dientes 30 minutos después de las comidas, durante 2 minutos y sobre todo antes de irte a dormir

√ No olvides tus revisiones periódicas

ENLACES  DE  INTERÉS 

Cepillarse los dientes: https://www.mouthhealthy.org/es-MX/az-topics/b/brushing-your-teeth (ADA-American Dental Association)   

Cómo usar el hilo dental:  https://www.mouthhealthy.org/es-MX/az-topics/f/flossing  (ADA-American Dental Association)

Prótesis Dental/Dentadura: https://www.mouthhealthy.org/es-MX/az-topics/d/Dentures-partial (ADA-American Dental Association)

https://www.pulidental.com/index.php/blog  (Clínica PULIDENTAL-Jaén)

(Mi AGRADECIMIENTO por su colaboración a D. Sergio Pulido Contreras, odontólogo y director de la Clínica “PULIDENTAL”-Jaén)

BIBLIOGRAFIA

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