Fármacos Peligrosos

MEDICAMENTOS DE RIESGO

EN LA

MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE

Por Antonio Barranco Contreras. Enfermero y Paciente de Miastenia Gravis Autoinmune

Nuestra perspectiva debería ir en 2 direcciones:

– Observar cómo nos afecta la Medicación habitual: cómo la toleramos, qué eficacia tiene así como las posibles modificaciones realizadas para alcanzar las dosis correctas

– Estar atentos a los nuevos fármacos que podamos tomar

No podemos olvidar un apunte muy importante: muchas de las “Crisis Miasténicas” que ocurren (situación clínica más crítica para el enfermo) están relacionadas con los medicamentos, sobre todo los prescritos por 1ª vez.

Por tanto:

Miastenia + Medicamentos = ESTRÉS DEL PACIENTE

CONSIDERACIONES (hechas por expertos) a tener en cuenta

entre un MEDICAMENTO y el empeoramiento de la MIASTENIA GRAVIS

No significa que el paciente no pueda tomar estos medicamentos, pues en muchas ocasiones, los informes son de casos “raros o casuales”
Algunos de estos fármacos pueden ser necesariospara el paciente y no deben ser obligadamente considerados como “contraindicados”
Es recomendable que paciente y médico comentenla posibilidad de que un medicamento en particular pueda empeorar la Miastenia
Se debe considerar los “pros” y los “contras”de un tratamiento alternativo, si es que está disponible
Hay que estar “alerta”a los fármacos (descritos en las publicaciones médicas) que han desarrollado o empeorado la Miastenia Gravis
Es necesario que el médico considere el “riesgo potencial” de un aumento de la debilidad en cualquier paciente que reciba un nuevo medicamento (incluso si no está en las listas publicadas de fármacos como agravantes de la Miastenia)
Es muy importante que el paciente notifique a su médico si los síntomas empeoran después de comenzar con un “nuevo medicamento”, y si ha sido así, el nuevo tratamiento debe ser interrumpido
Los pacientes con una Miastenia Generalizada y sintomáticason especialmente más susceptibles

MEDICAMENTOS CON RIESGO

**(DEMOSTRADO o POTENCIAL)**

Existen MEDICAMENTOS que pueden:

EMPEORAR una Miastenia ya establecida
DESENMASCARAR una Miastenia latente y que aún no se ha mostrado

* MG INDUCIDA POR FÁRMACOS (Iatrogénica)

D-Penicilamina

Se usa para tratar la Artritis Reumatoide y otras enfermedades autoinmunes. Se ha informado que la Miastenia Gravis (MG) ocurre entre 1% y 7% de todos los pacientes con Penicilamina. El inicio de los síntomas típicamente ocurre de 2 a 12 meses después de lsu administración. La interrupción de la Penicilaminaconduce a la resolución completa de los síntomas de MG en 2-6 meses (en la mayoría de los casos)

Interferón

INTERFERÓN ALFA

Pacientes tratados por Hepatitis C han desarrollado MG (inicio en 6-9 meses después de iniciar el tratamiento)

INTERFERÓN BETA

Se ha observado en varios pacientes con Esclerosis Múltiple. Desarrollo de los síntomas de MG de 9 a 12 meses después de iniciar el tratamiento

Trasplante de médula ósea

La aparición de MG tiende a retrasarse (de varios meses hasta 10 años) después del trasplante. De 6 niños, solo 1 caso

* INMUNOMODULADORES

Etanercept

El fármaco puede mejorar los síntomas de la Miastenia, pero hay 2 informes de casos con desarrollo de MG a los 7-8 meses y 6 años después de comenzar el tratamiento

Imiquimod

El paciente desarrolló debilidad muscular después de la aplicación tópica durante 6 semanas

Tandutinib

Para tratar la Leucemia. Se asocian con MG Bulbar por inhibición de la proteína “MuSK”

* ALTERACIONES METABÓLICAS

Magnesio e Hipermagnesemia (Magnesio alto en sangre)

Es una situación clínica poco frecuente. Está contenido en algunos ANTIÁCIDOS y LAXANTES. El aumento de los síntomas de MG puede ocurrir en dosis elevadas o con la administración intravenosa de MAGNESIO (en la Preeclampsia)

Hipocalcemia (Calcio bajo en sangre)

Descenso del nivel del Calcio en sangre en pacientes con MG durante la Plasmaféresis. Aparentemente ocurre por el CITRATO utilizado como anticoagulante en los fluidos de reemplazo intravenosos . Los BIFOSFONATOS (Pamidronato, Risedronato) también pueden disminuir el Calcio. Los síntomas se desarrollaron 6 semanas después de su administración

Hipopotasemia (Potasio bajo en sangre)

Está implicada como un factor potencial en el empeoramiento de los síntomas de MG, especialmente por el uso de CORTICOSTEROIDES y DIURÉTICOS que eliminan Potasio

* TOXINAS

Botulínica (Botox)

Se debe alertar del desarrollo de una debilidad excesiva en la región de la inyección. Se han reportado “Crisis Miasténicas” tras inyecciones de Toxina Botulínica así como episodios de “Disfagia”

Cleistanthus Collinus

PLANTA con toxinas cleistantina que puede causar debilidad muscular

*ANESTESIA

Anestésicos Generales

ÉTER, CLOROFORMO, HALOTANO, KETAMINA, PROPANIDIDA

Pueden potenciar los fármacos bloqueadores neuromusculares en pacientes miasténicos. Por “inhalación” pueden tener un efecto directo sobre la transmisión neuromuscular

Anestésicos Locales

LIDOCAÍNA, PROCAÍNA, CLOROPROCAÍNA, PROPARACAÍNA, BUPIVACAÍNA

En pacientes estables es poco probable que cause debilidad muscular significativa

Miorrelajantes Musculares

No Despolarizantes VECURONIO, ATRACURIO , PANCURONIO, ROCURONIO

De acción central. Pueden producir un bloqueo neuromuscular profundo y prolongado. Debilidad a largo plazo

Despolarizantes SUCCINILCOLINA
Otros Miorrelajantes BENZODIAZEPINAS, MEPROBAMATO, BACLOFEN, DANTROLENE

Los efectos farmacológicos de los Miorrelajantes son influenciados por Antibióticos, Anestésicos Generales, Anestésicos Locales y Antiarrítmicos, pudiendo complicar la debilidad

*ANTIBIÓTICOS

Aminoglucósidos

NEOMICINA (parece ser la más potente), TOBRAMICINA (parece ser la menos tóxica), NETILMICINA, AMIKACINA, GENTAMICINA, KANAMICINA, ESTREPTOMICINA, PARAMOMICINA, ESPECTINOMICINA

Fluoroquinolonas

CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA, NORFLOXACINA, OFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, MOXIFLOXACINA

Macrólidos

AZITROMICINA, ERITROMICINA, CLARITROMICINA, TELITROMICINA (contraindicada): en algunos casos se han observado brotes miasténicos graves y potencialmente mortales

Polipéptidos

COLISTINA, TIROTRICINA, BACITRACINA, POLIMIXINAS

Otros Grupos (asociados a informes ocasionales)

Tetraciclinas (Rolitetraciclina, Oxitetraciclina) DOXICLINA
Lincosamidas LINCOMICINA, CLINDAMICINA
Sulfamidas (dudosa)
Ampicilina (dudosa)
Betalactámicos del grupo Carbapenem IMIPENEM
Nitrofurantoína

Antibióticos Sin Riesgo

Cefalosporinas
Penicilina
Cloranfenicol
Vancomicina

*CARDIOVASCULARES

Antiarrítmicos

QUININA, QUINIDINA, CLOROQUINA, PROCAINAMIDA, CIBENZOLINA DISOPIRAMIDA, BRETILIO, TRIMETAFAN (antihipertensivo)

El consumo de “AGUA TÓNICA” que contiene pequeñas cantidades de Quinina puede dar lugar a una exacerbación de los síntomas miasténicos

Betabloqueantes

PROPRANOLOL, OXPRENOLOL, TIMOLOL, PRACTOLOL, ATENOLOL, LABETELOL, METOPROLOL, NADOLOL

Bloqueadores de los canales del Calcio

VERAPAMILO

Pueden potenciar el efecto del bloqueo neuromuscular

Estatinas

Para reducir el Colesterol elevado

*PSIQUIÁTRICOS

Antipsicóticos

Fenotiazinas CLORPROMAZINA, PROMAZINA
Butirofenona HALOPERIDOL, DROPERIDOL
Otros LITIO (puede prolongar el efecto de los bloqueadores neuromusculares)

Antidepresivos

Tricíclicos AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA
Inhibidores de la MAO FENELCINA

Otros

ANFETAMINAS, PARALDEHÍDO, TRICLOROETANOL

*ANTIEPILÉPTICOS

Hidantoínas

FENITOÍNA, MEFENITOÍNA

Trimetadiona

Etosuximida

Carbamazepina

Barbitúricos

Benzodiazepinas

Gabapentina

*HIPNÓTICOS

Benzodiazepinas

DIAZEPAM, LORAZEPAM

Barbitúricos

*ANTIPARKINSONIANOS

Anticolinérgicos

BIPERIDENO, TRIHEXIFENIDILO

*ANALGÉSICOS

Narcóticos

MORFINA, HIDROMORFONA, BUPRENORORFINA, CODEÍNA y ALCALOIDES del OPIO

Pueden producir depresión respiratoria. Utilizar con precaución
La Neostigmina (anticolinesterásico) puede potenciar los efectos

Pirazolonas

DIPIRONA MAGNÉSICA (®Nolotil)

Espasmolíticos anticolinérgicos

ATROPINA, ESCOPOLAMINA (®Buscapina)

*ANTIRREUMÁTICOS

D-Penicilamina (contraindicada)

Cloroquina

Colchicina

*ANTIPALÚDICOS

Quinina

Cloroquina

*ANTIHISTAMÍNICOS

Anticolinérgicos

CLEMASTINA, DIFENHIDRAMINA, DIMENHIDRINATO, DOXILAMINA

*HORMONAS

Corticosteroides y ACTH

PREDNISONA, METILPREDNISOLONA, CORTICOTROPINA

El 50% de los pacientes con MG que reciben tratamiento con dosis altas sufren una exacerbación de los síntomas (y para el 10% es grave). Utilizando una dosis inicial más baja y con un aumento gradual, se puede reducir el riesgo de una exacerbación temprana

Anticonceptivos

La MG puede fluctuar con el ciclo menstrual y el embarazo. La terapia con Estrógenos se ha asociado con una creciente debilidad, incluido el uso parenteral después de 3 a 5 días. Casos aislados han ocurrido en mujeres que tomaban la Píldora anticonceptiva y tras el implante de Levonorgestrel

Tiroidea

El tratamiento de los trastornos del Tiroides puede potenciar el desarrollo de la MG
El Hipertiroidismo y el Hipotiroidismo pueden estar asociados con el aumento de la debilidad miasténica

Oxitocina

Para inducir el Parto

*DIURÉTICOS

Diuréticos «de asa»

FUROSEMIDA (®Seguril), TORASEMIDA

Tiazidas

HIDROCLOROTIAZIDA

Eliminan Potasio

Pueden usarse los que lo retienen (Espironolactona, Amilorida)

*ANTICOLINÉRGICOS PARA INCONTINENCIA URINARIA

Tolterodina

Solifenacina

Oxibutinina

*OFTALMOLÓGICOS

Timolol (beta bloqueante adrenérgico)

Betaxolol

Ecotiofato

Uso en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

*BRONCODILATADORES

Tiotropio

Ipratropio (®Atrovent)

*VACUNAS

Vacuna Antitetánica

Antitoxina Tetánica

La evidencia sugiere que el empeoramiento de la MG relacionado con la Vacuna es raro. Muchos especialistas en MG creen que los beneficios de la inmunización superan cualquier pequeño riesgo relacionado con el posible empeoramiento transitorio de los síntomas miasténicos

¡Advertencia!

Si está tomando Inmunosupresores (Prednisona, Azatioprina, Micofenolato…), se recomienda evitar las Vacunas Vivas Atenuadas (ej. la Vacuna Nasal de la Gripe)
La forma inyectable de la Gripe es inactivada (no está viva) por lo que es mucho más seguro en pacientes inmunodeprimidos
Se debe discutir esto con el médico al considerar una vacuna

*CONTRASTE RADIOLÓGICO

Yodo (para la TAC)

Aunque no hay evidencias suficientes que justifiquen una contraindicación del Contraste Yodado, se han descrito casos en que puede agravar los síntomas (reacción severa en un 3 – 4% de los pacientes) aunque podría tener que ver también con el uso de la Difenhidramina (antihistamínico) para tratar la reacción aguda del contraste y que tiene efectos secundarios anticolinérgicos significativos
Se recomienda utilizar contrastes de “BAJA OSMOLALIDAD” y seguimiento clínico

Gadolinio (para la Resonancia Magnética)

Un informe antiguo asocia una mayor debilidad en un 2 – 3% de los pacientes

*LAXANTES y ENEMAS

Precaución en su uso porque pueden eliminar Potasio
Evitar los que contengan Magnesio
Los LAXANTES disminuyen la absorción del ®Mestinón

*OTROS

Emetina (antiparasitario)

Fludarabina (quimioterápico)

Cisplatino (quimioterápico)

Interleucina (citocina)

Glatiramer (inmunomodulador)

Y después de esta amplia Lista de Medicamentos con Riesgo (demostrado o potencial) y teniendo en cuenta las “consideraciones” previas, vamos a resaltar los fármacos que, según neurólogos y farmacéuticos, serían más “peligrosos” para el paciente con Miastenia por haberse encontrado una evidencia médica más fuerte

RESUMEN

FÁRMACOS CON RIESGO

EN LA MIASTENIA

Contraindicado

D-Penicilamina

Usar con gran precaución

Telitromicina (®Ketek)

Antibiótico Macrólido. Usar sólo si no hay otra opción posible

Aumentan la debilidad en la mayoría de pacientes

Antibióticos Fluoroquinolonas

Ciprofloxacino
Levofloxacino
Norfloxacino

Antibióticos Macrólidos

Eritromicina
Azitromicina

Antibióticos Aminoglucósidos

Gentamicina
Neomicina
Kanamicina
Estreptomicina

Toxina botulínica (Botox)

Quinina, Quinidina y Procainamida

Sales de Magnesio

Potencialmente peligrosa administrada por vía i.v.

Curare y derivados

Interferón-alfa

Fármacos que pueden aumentar la debilidad en algunos pacientes

Antagonistas del calcio

Betabloqueantes

Litio

Contrastes yodados

Estatinas

A continuación un listado de la Unidad de Miastenia Gravis del Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona) con una serie de medicamentos de uso corriente en Atención Primaria y de los cuales NO se han descrito efectos que agraven la situación clínica del paciente

MEDICAMENTOS DE USO CORRIENTE

EN ATENCIÓN PRIMARIA

QUE NO AGRAVAN LA MIASTENIA GRAVIS

1. Medicamentos Aptos en Miastenia-1

1. Medicamentos Aptos en Miastenia-2

1. Medicamentos Aptos en Miastenia-3

¡¡ INTERACCIONES !!

DE LA PIRIDOSTIGMINA Y LOS CORTICOIDES

CON OTROS MEDICAMENTOS

La Piridostigmina y los Corticoides son fármacos de 1ª línea en la Miastenia Gravis

PIRIDOSTIGMINA (®Mestinón)

Es susceptible de interaccionar con:

Betabloqueantes

Propranolol

Antibióticos Quinolonas

Ciprofloxacino
Norfloxacino

CORTICOIDES (Prednisona)

Anfotericina B
Anticoagulantes orales

Posible aumento o reducción del efecto anticoagulante

Anticolinesterásicos

Neostigmina
Piridostigmina

Posible reducción del tono muscular. Aunque esta combinación con Corticosteroideses terapéuticamente válida, es posible un incremento de la debilidad muscular durante los primeros días del tratamiento conjunto

Antidiabéticos

Los Glucocorticoides pueden aumentar los niveles de glucosa

Antiinflamatorios No Esteroideos y Alcohol

Indometacina

Bloqueantes Neuromusculares No Despolarizantes
Ciclosporina

Posible reducción del metabolismo hepático del Corticoide y/o aumento de las concentraciones plasmáticas de Ciclosporina. Aunque la asociación de Corticoides y Ciclosporina es muy frecuente y beneficiosa en determinados casos, es conveniente vigilar posibles signos de toxicidad