Fármacos de Riesgo

MEDICAMENTOS  DE  RIESGO

EN  LA

MIASTENIA  GRAVIS  AUTOINMUNE

Por Antonio Barranco Contreras. Enfermero y Paciente de Miastenia Gravis Autoinmune

ACTUALIZADO: 15/06/2022

Nuestra perspectiva debería ir en 2 direcciones:

– Observar cómo nos afecta la Medicación habitual: cómo la toleramos, qué eficacia tiene así como las posibles modificaciones realizadas para alcanzar las dosis correctas

– Estar atentos a los nuevos fármacos que podamos tomar

No podemos olvidar un apunte muy importante: muchas de las “Crisis Miasténicas” que ocurren (situación clínica más crítica para el enfermo) están relacionadas con los medicamentos, sobre todo los prescritos por 1ª vez.

Por tanto:

Miastenia + Medicamentos = ESTRÉS DEL PACIENTE

CONSIDERACIONES (hechas por expertos) a tener en cuenta

entre un MEDICAMENTO y el empeoramiento de la MIASTENIA GRAVIS

  1. No significa que el paciente no pueda tomar estos medicamentos, pues en muchas ocasiones, los informes son de casos “raros o casuales”
  2. Algunos de estos fármacos pueden ser necesariospara el paciente y no deben ser obligadamente considerados como “contraindicados”
  3. Es recomendable que paciente y médico comentenla posibilidad de que un medicamento en particular pueda empeorar la Miastenia
  4. Se debe considerar los “pros” y los “contras”de un tratamiento alternativo, si es que está disponible
  5. Hay que estar “alerta”a los fármacos (descritos en las publicaciones médicas) que han desarrollado o empeorado la Miastenia Gravis
  6. Es necesario que el médico considere el “riesgo potencial” de un aumento de la debilidad en cualquier paciente que reciba un nuevo medicamento (incluso si no está en las listas publicadas de fármacos como agravantes de la Miastenia)
  7. Es muy importante que el paciente notifique a su médico si los síntomas empeoran después de comenzar con un “nuevo medicamento”, y si ha sido así, el nuevo tratamiento debe ser interrumpido
  8. Los pacientes con una Miastenia Generalizada y sintomáticason especialmente más susceptibles

MEDICAMENTOS  CON  RIESGO

(DEMOSTRADO  o  POTENCIAL)

Existen MEDICAMENTOS que pueden:

  1. EMPEORAR una Miastenia ya establecida
  2. DESENMASCARAR una Miastenia latente y que aún no se ha mostrado

* MG INDUCIDA POR FÁRMACOS (Iatrogénica)

  • D-Penicilamina 

Se usa para tratar la Artritis Reumatoide y otras enfermedades autoinmunes. Se ha informado que la Miastenia Gravis (MG) ocurre entre 1% y 7% de todos los pacientes con Penicilamina. El inicio de los síntomas típicamente ocurre de 2 a 12 meses después de lsu administración. La interrupción de la Penicilaminaconduce a la resolución completa de los síntomas de MG en 2-6 meses (en la mayoría de los casos)

  • Interferón
  1. INTERFERÓN ALFA

Pacientes tratados por Hepatitis C han desarrollado MG (inicio en 6-9 meses después de iniciar el tratamiento)

  2. INTERFERÓN BETA

Se ha observado en varios pacientes con Esclerosis Múltiple. Desarrollo de los síntomas de MG de 9 a 12 meses después de iniciar el tratamiento

  • Trasplante de médula ósea

La aparición de MG tiende a retrasarse (de varios meses hasta 10 años) después del trasplante. De 6 niños, solo 1 caso

* INMUNOMODULADORES

  • Etanercept

El fármaco puede mejorar los síntomas de la Miastenia, pero hay 2 informes de casos con desarrollo de MG a los 7-8 meses y 6 años después de comenzar el tratamiento

  • Imiquimod

El paciente desarrolló debilidad muscular después de la aplicación tópica durante 6 semanas

  • Tandutinib

Para tratar la Leucemia. Se asocian con MG Bulbar por inhibición de la proteína “MuSK”

* ALTERACIONES METABÓLICAS

  • Magnesio e Hipermagnesemia (Magnesio alto en sangre)

Es una situación clínica poco frecuente. Está contenido en algunos ANTIÁCIDOS y LAXANTES. El aumento de los síntomas de MG puede ocurrir en dosis elevadas o con la administración intravenosa de MAGNESIO (en la Preeclampsia)

  • Hipocalcemia (Calcio bajo en sangre)

Descenso del nivel del Calcio en sangre en pacientes con MG durante la Plasmaféresis. Aparentemente ocurre por el CITRATO utilizado como anticoagulante en los fluidos de reemplazo intravenosos . Los BIFOSFONATOS (Pamidronato, Risedronato) también pueden disminuir el Calcio. Los síntomas se desarrollaron 6 semanas después de su administración

  • Hipopotasemia (Potasio bajo en sangre)

Está implicada como un factor potencial en el empeoramiento de los síntomas de MG, especialmente por el uso de CORTICOSTEROIDES y DIURÉTICOS que eliminan Potasio

* TOXINAS

  • Botulínica (Botox) 

Se debe alertar del desarrollo de una debilidad excesiva en la región de la inyección. Se han reportado “Crisis Miasténicas” tras inyecciones de Toxina Botulínica así como episodios de “Disfagia”

  • Cleistanthus Collinus

PLANTA con toxinas cleistantina que puede causar debilidad muscular

*ANESTESIA

  • Anestésicos GENERALES 

ÉTER, CLOROFORMO, HALOTANO, KETAMINA, PROPANIDIDA, METOCARBAMOL

Pueden potenciar los fármacos bloqueadores neuromusculares en pacientes miasténicos. Por “inhalación” pueden tener un efecto directo sobre la transmisión neuromuscular

  • Anestésicos LOCALES
  1. Tipo Éster: aumentan su toxicidad con los Anticolinesterásicos (Mestinón®): TETRACAÍNA, BENZOCAÍNA, PROCAÍNA, CLOROPROCAÍNA, PROPARACAÍNA,
  2. Tipo Amida: BUPIVACAÍNA, LEVOBUPIVACAÍNA, PROCAINAMIDA 

⇒ Los Anestésicos de TIPO AMIDA, excepto los anteriores, son los ACONSEJABLES: no interfieren con los Anticolinesterásicos (Mestinón®), se minimizan las posibles complicaciones si se utilizan dosis reducidas 

  1. LIDOCAÍNA (usar con precaución)
  2. MEPIVACAÍNA (la mejor opción por su corta duración y pocos efectos adversos)
  3. PRILOCAÍNA
  4. ETIDOCAÍNA
  5. ROPIVACAÍNA
  6. ARTICAÍNA 
  • Miorrelajantes Musculares 
  1. No Despolarizantes VECURONIO, ATRACURIO, CISATRACURIO, PANCURONIO, ROCURONIO. De acción central. Pueden producir un bloqueo neuromuscular profundo y prolongado. Debilidad a largo plazo
  2. Despolarizantes SUCCINILCOLINA
  3. Otros Miorrelajantes BENZODIAZEPINAS, MEPROBAMATO, BACLOFEN, DANTROLENE

Los efectos farmacológicos de los Miorrelajantes son influenciados por Antibióticos, Anestésicos Generales, Anestésicos Locales y Antiarrítmicos, pudiendo complicar la debilidad

*ANTIBIÓTICOS

  • Aminoglucósidos

NEOMICINA (parece ser la más potente), TOBRAMICINA (parece ser la menos tóxica), NETILMICINA, AMIKACINA, GENTAMICINA, KANAMICINA, ESTREPTOMICINA, PARAMOMICINA, ESPECTINOMICINA

  • Fluoroquinolonas

CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA, NORFLOXACINA, OFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, MOXIFLOXACINA

  • Macrólidos

AZITROMICINA, ERITROMICINA, CLARITROMICINA, TELITROMICINA (contraindicada): en algunos casos se han observado brotes miasténicos graves y potencialmente mortales

  • Polipéptidos

COLISTINA, TIROTRICINA, BACITRACINA, POLIMIXINAS

  • Otros Grupos (asociados a informes ocasionales)
  1. Tetraciclinas (Rolitetraciclina, Oxitetraciclina) DOXICLINA
  2. Lincosamidas LINCOMICINA, CLINDAMICINA
  3. Sulfamidas (dudosa)
  4. Ampicilina (dudosa)
  5. Betalactámicos del grupo Carbapenem IMIPENEM
  6. Nitrofurantoína

⇒ ANTIBIÓTICOS SIN RIESGO

  • Cefalosporinas
  • Penicilina
  • Cloranfenicol
  • Vancomicina (con precaución)

*CARDIOVASCULARES

  • Antiarrítmicos

QUININA, QUINIDINA, CLOROQUINA, PROCAINAMIDA, CIBENZOLINA, DISOPIRAMIDA, BRETILIO, TRIMETAFAN (antihipertensivo)

El consumo de “AGUA TÓNICA” que contiene pequeñas cantidades de Quinina puede dar lugar a una exacerbación de los síntomas miasténicos

  • Betabloqueantes

PROPRANOLOL, OXPRENOLOL, TIMOLOL, PRACTOLOL, ATENOLOL, LABETELOL, METOPROLOL, NADOLOL, CARTEOLOL

  • Bloqueadores de los canales del Calcio. Pueden potenciar el efecto del bloqueo neuromuscular

VERAPAMILO (Manidón®)

  • Estatinas. Para reducir el Colesterol elevado
  • Antiagregantes. Impiden la formación del coágulo sanguíneo

DIPIRIDAMOL (Persantin®): contrarresta el efecto de los anticolinesterásico (Mestinón®) agravando potencialmente la Miastenia Gravis

*PSIQUIÁTRICOS

  •  Antipsicóticos
  1. Fenotiazinas: CLORPROMAZINA, PROMAZINA
  2. Butirofenona: HALOPERIDOL, DROPERIDOL
  3. Tioxanteno: ZUCLOPENTIXOL
  4. Otros: LITIO (puede prolongar el efecto de los bloqueadores neuromusculares)
  • Antidepresivos
  1. Tricíclicos: AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA
  2. Inhibidores de la MAO: FENELCINA
  • Ansiolítico
  1. Psicoléptico: HIDROXICINA
  • Otros 

ANFETAMINAS, PARALDEHÍDO, TRICLOROETANOL

*ANTIEPILÉPTICOS

  • Hidantoínas

FENITOÍNA, MEFENITOÍNA

  • Trimetadiona
  • Etosuximida
  • Carbamazepina
  • Barbitúricos
  • Benzodiazepinas
  • Gabapentina

*HIPNÓTICOS

  • Benzodiazepinas

DIAZEPAM, LORAZEPAM, FLURAZEPAM, MIDAZOLAM, ALPRAZOLAM, TRIAZOLAM, KETAZOLAM, LORMETAZEPAM, BROMAZEPAM, CLORAZEPATO, CLOBAZAM, ZOLPIDEM, ZOPLICONA

  • Barbitúricos

*ANTIPARKINSONIANOS

  • Anticolinérgicos

BIPERIDENO, TRIHEXIFENIDILO

*ANALGÉSICOS

  • Narcóticos

MORFINA, FENTANILO, PETIDINA, HIDROMORFONA, BUPRENORORFINA, CODEÍNA y ALCALOIDES del OPIO

Pueden producir depresión respiratoria. Utilizar con precaución. La Neostigmina (anticolinesterásico) puede potenciar los efectos

  • Pirazolonas

DIPIRONA MAGNÉSICA (Nolotil®)

  • Espasmolíticos anticolinérgicos

ATROPINA, ESCOPOLAMINA (Buscapina®), BUTILESCOPOLAMINA

*ANTIRREUMÁTICOS

  • D-Penicilamina (contraindicada)
  • Cloroquina
  • Colchicina

*ANTIPALÚDICOS

  • Quinina
  • Cloroquina
  • Hidroxicloroquina

*ANTIHISTAMÍNICOS

  • Anticolinérgicos (principios activos de 1ª generación)

CLEMASTINA (Tavegil®), DIFENHIDRAMINA (Benadryl®), DIMENHIDRINATO (Biodramina®), DOXILAMINA (Dormidina®), MECLOZINA (Chiclida®, Navicalm®)

*HORMONAS

  • Corticosteroides y ACTH

PREDNISONA, PREDNISOLONA, DEXAMETASONA, BETAMETASONA, DEFLAZACORT, HIDROCORTISONA, TRIAMCINOLONA , METILPREDNISOLONA, CORTICOTROPINA

El 50% de los pacientes con MG que reciben tratamiento con dosis altas sufren una exacerbación de los síntomas (y para el 10% es grave). Utilizando una dosis inicial más baja y con un aumento gradual, se puede reducir el riesgo de una exacerbación temprana

  • Anticonceptivos

La MG puede fluctuar con el ciclo menstrual y el embarazo. La terapia con Estrógenos se ha asociado con una creciente debilidad, incluido el uso parenteral después de 3 a 5 días. Casos aislados han ocurrido en mujeres que tomaban la Píldora anticonceptiva y tras el implante de Levonorgestrel

  • Tiroidea

El tratamiento de los trastornos del Tiroides puede potenciar el desarrollo de la MG. El Hipertiroidismo y el Hipotiroidismo pueden estar asociados con el aumento de la debilidad miasténica

  • Oxitocina

Para inducir el Parto

*DIURÉTICOS

  • Diuréticos «de asa»

FUROSEMIDA (Seguril®), TORASEMIDA (Sutril®)

  • Tiazidas

HIDROCLOROTIAZIDA (Esidrex®, Hidrosaluretil®). Eliminan Potasio

⇒ Pueden usarse los que lo retienen: ESPIRONOLACTONA (Aldactone®)

*INCONTINENCIA URINARIA y VEJIGA HIPERACTIVA

  • Anticolinérgicos

TOLTERODINA (Detrusitol®), FESOTERODINA (Toviaz®), SOLIFENAZINA (Vesicare®), OXIBUTININA (Ditropan®)

*OFTALMOLÓGICOS

  • Timolol (beta bloqueante adrenérgico)
  • Betaxolol
  • Ecotiofato: uso en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

*BRONCODILATADORES

  • Tiotropio (Spiriva Respimat®)
  • Ipratropio (Atrovent®)

*VACUNAS

  • Vacuna Antitetánica
  • Antitoxina Tetánica

La evidencia sugiere que el empeoramiento de la MG relacionado con la Vacuna es raro. Muchos especialistas en MG creen que los beneficios de la inmunización superan cualquier pequeño riesgo relacionado con el posible empeoramiento transitorio de los síntomas miasténicos

¡Advertencia!

  1. Si está tomando Inmunosupresores (Prednisona, Azatioprina, Micofenolato…), se recomienda evitar las Vacunas Vivas Atenuadas (ej. la Vacuna Nasal de la Gripe)
  2. La forma inyectable de la Gripe es inactivada (no está viva) por lo que es mucho más seguro en pacientes inmunodeprimidos
  3. Se debe discutir esto con el médico al considerar una vacuna

*CONTRASTE RADIOLÓGICO

  • Con Yodo (para la TAC)

IOBITRIDOL, IODIXANOL, IOHEXOL, IOMEPROL, IOPAMIDOL, IOPROMIDA

  1. Aunque no hay evidencias suficientes que justifiquen una contraindicación del Contraste Yodado, se han descrito casos en que puede agravar los síntomas (reacción severa en un 3 – 4% de los pacientes) aunque podría tener que ver también con el uso de la Difenhidramina (antihistamínico) para tratar la reacción aguda del contraste y que tiene efectos secundarios anticolinérgicos significativos
  2. Se recomienda utilizar contrastes de “BAJA OSMOLALIDAD” y seguimiento clínico
  • Con Gadolinio (para la Resonancia Magnética)
  1. Un informe antiguo asocia una mayor debilidad en un 2 – 3% de los pacientes

*LAXANTES y ENEMAS

  • Precaución en su uso porque pueden eliminar Potasio
  • Evitar los que contengan Magnesio
  • Los LAXANTES disminuyen la absorción del Mestinón®

*OTROS

  • Emetina (antiparasitario)
  • Fludarabina (quimioterápico)
  • Cisplatino (quimioterápico)
  • Interleucina (citocina)
  • Glatiramer (inmunomodulador)
  • Atropina (anticolinérgico)
  • Metacolina (agonista colinérgico de uso en el test diagnóstico del asma bronquial)

Y después de esta amplia Lista de Medicamentos con Riesgo (demostrado o potencial) y teniendo en cuenta las “consideraciones” previas, vamos a resaltar los fármacos que, según neurólogos y farmacéuticos, serían más “peligrosos” para el paciente con Miastenia por haberse encontrado una evidencia médica más fuerte

RESUMEN FÁRMACOS CON RIESGO EN LA MIASTENIA

CONTRAINDICADO

  • D-Penicilamina

USAR CON GRAN PRECAUCIÓN

  • Telitromicina (®Ketek): antibiótico Macrólido (usar sólo si no hay otra opción posible)

AUMENTAN LA DEBILIDAD EN LA MAYORÍA DE PACIENTES

  • Antibióticos Fluoroquinolonas
  1. Ciprofloxacino
  2. Levofloxacino
  3. Norfloxacino
  • Antibióticos Macrólidos
  1. Eritromicina
  2. Azitromicina
  • Antibióticos Aminoglucósidos
  1. Gentamicina
  2. Neomicina
  3. Kanamicina
  4. Estreptomicina
  • Toxina botulínica (Botox)
  • Quinina, Quinidina y Procainamida  
  • Sales de Magnesio: potencialmente peligrosa administrada por vía endovenosa
  • Curare y derivados
  • Interferón-alfa

FÁRMACOS QUE PUEDEN AUMENTAR LA DEBILIDAD EN ALGUNOS PACIENTES

  • Antagonistas del calcio
  • Betabloqueantes
  • Litio
  • Contrastes yodados
  • Estatinas

A continuación un listado de la Unidad de Miastenia Gravis del Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona) con una serie de medicamentos de uso corriente en Atención Primaria y de los cuales NO se han descrito efectos que agraven la situación clínica del paciente

MEDICAMENTOS DE USO CORRIENTE

EN ATENCIÓN PRIMARIA

QUE NO AGRAVAN LA MIASTENIA GRAVIS

1. Medicamentos Aptos en Miastenia-1

1. Medicamentos Aptos en Miastenia-2

1. Medicamentos Aptos en Miastenia-3

¡¡ INTERACCIONES !!

DE PIRIDOSTIGMINA Y CORTICOIDES

CON OTROS MEDICAMENTOS

La Piridostigmina y los Corticoides son fármacos de 1ª línea en la Miastenia Gravis

PIRIDOSTIGMINA (Mestinón®). Es susceptible de interaccionar con:

  • Betabloqueantes
  1. Propranolol
  • Antibióticos Quinolonas
  1. Ciprofloxacino
  2. Norfloxacino

CORTICOIDES (Prednisona)

  • Anfotericina B
  • Anticoagulantes orales. Posible aumento o reducción del efecto anticoagulante
  • Anticolinesterásicos. Posible reducción del tono muscular. Aunque esta combinación con Corticosteroideses terapéuticamente válida, es posible un incremento de la debilidad muscular durante los primeros días del tratamiento conjunto
  1. Neostigmina
  2. Piridostigmina
  • Antidiabéticos. Los Glucocorticoides pueden aumentar los niveles de glucosa
  • Antiinflamatorios No Esteroideos
  • Alcohol
  1. Indometacina
  • Bloqueantes Neuromusculares No Despolarizantes
  • Ciclosporina. Posible reducción del metabolismo hepático del Corticoide y/o aumento de las concentraciones plasmáticas de Ciclosporina. Aunque la asociación de Corticoides y Ciclosporina es muy frecuente y beneficiosa en determinados casos, es conveniente vigilar posibles signos de toxicidad
  • Diuréticos eliminadores de Potasio
  • Estrógenos y Anticonceptivos orales
  • Glucósidos cardiotónicos
  • Inductores enzimáticos. Pueden disminuir los niveles plasmáticos de los Corticoides
  1. Carbamazepina
  2. Antiepiléptico
  3. Rifampicina
  4. Rifabutina
  • Inhibidores enzimáticos
  1. Ketoconazol
  • Isoniazida
  • Resinas
  1. Colestiramina
  2. Colestipol
  • Salicilatos
  • Ritonavir
  • Teofilina
  • Toxoides y Vacunas. Los Corticoides disminuyen la respuesta inmunológica de las Vacunas y Toxoides
  • Plantas medicinales
  1. Regaliz
  2. Equinácea. Posible reducción de los efectos inmunosupresores del Corticoide. Evitar el uso conjunto

   

ENLACES INTERESANTES

1. Medicamentos que pueden agravar la Miastenia Gravis

http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-formacion-terapeutica-pacientes-X0213932414617382#

2.1 Medicamentos que pueden desenmascarar o empeorar la Miastenia

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F100362&topicKey=NEURO%2F5125&rank=17~150&source=see_link&search=MYASTHENIA%20GRAVIS

2.2 Medicamentos que suelen ser bien tolerados pero ocasionalmente se asocian con una exacerbación de la Miastenia

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F100366&topicKey=NEURO%2F5125&rank=17~150&source=see_link&search=MYASTHENIA%20GRAVIS

3. Medicamentos que se consideran contraindicados o de uso precautorio en Miastenia Gravis

https://www.cofpo.org/tl_files/Docus/Puntos%20Farmacologicos%20CGCOG/20081210-MIASTENIA.pdf

4. Medicamentos que exacerban la Miastenia

http://www.svneurologia.org/fc/MG_farmacos_2jun.pps

5. Medicamentos que pueden exacerbar la Miastenia

http://accessmedicine.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=40765884&gbosContainerID=null&gbosid=null

6. Medicamentos para usar con precaución en la Miastenia

http://nebula.wsimg.com/ad15acf8fa913c12b7bc500d35903f61?AccessKeyId=7F50FBE19A111D19DDAC&disposition=0&alloworigin=1

7.1 Medicamentos asociados con el empeoramiento de la Miastenia (evidencia más fuerte). Para Pacientes

http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=zmLaFItarOQ%3d&tabid=318

7.2 Medicamentos y Miastenia Gravis. Para Profesionales

http://www.myasthenia.org/portals/0/draft_medications_and_myasthenia_gravis_for_MGFA_website_8%2010%2012.pdf

8. Medicamentos que contienen la Miastenia Gravis en contraindicación o en precauciones en la ficha técnica española, y Medicamentos con los que se han notificado espontáneamente en España Miastenia Gravis o disfunción de la unión neuromuscular

https://seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/RAM/vol-25/1-Vol25n1abr2018.pdf

9. Medicamentos considerados aptos (no se ha descrito agravamiento de la Miastenia)

http://files.neuromuscularbarcelona.webnode.es/200000068-1b2261d136/Medicamentos%20Aptos%20en%20Miastenia.pdf