MEDICAMENTOS DE RIESGO
EN LA
MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE
Nuestra perspectiva debería ir en 2 direcciones:
– Observar cómo nos afecta la Medicación habitual: cómo la toleramos, qué eficacia tiene así como las posibles modificaciones realizadas para alcanzar las dosis correctas
– Estar atentos a los nuevos fármacos que podamos tomar
No podemos olvidar un apunte muy importante: muchas de las “Crisis Miasténicas” que ocurren (situación clínica más crítica para el enfermo) están relacionadas con los medicamentos, sobre todo los prescritos por 1ª vez.
Por tanto:
Miastenia + Medicamentos = ESTRÉS DEL PACIENTE
CONSIDERACIONES (hechas por expertos) a tener en cuenta
entre un MEDICAMENTO y el empeoramiento de la MIASTENIA GRAVIS
- No significa que el paciente no pueda tomar estos medicamentos, pues en muchas ocasiones, los informes son de casos “raros o casuales”
- Algunos de estos fármacos pueden ser necesariospara el paciente y no deben ser obligadamente considerados como “contraindicados”
- Es recomendable que paciente y médico comentenla posibilidad de que un medicamento en particular pueda empeorar la Miastenia
- Se debe considerar los “pros” y los “contras”de un tratamiento alternativo, si es que está disponible
- Hay que estar “alerta”a los fármacos (descritos en las publicaciones médicas) que han desarrollado o empeorado la Miastenia Gravis
- Es necesario que el médico considere el “riesgo potencial” de un aumento de la debilidad en cualquier paciente que reciba un nuevo medicamento (incluso si no está en las listas publicadas de fármacos como agravantes de la Miastenia)
- Es muy importante que el paciente notifique a su médico si los síntomas empeoran después de comenzar con un “nuevo medicamento”, y si ha sido así, el nuevo tratamiento debe ser interrumpido
- Los pacientes con una Miastenia Generalizada y sintomáticason especialmente más susceptibles
MEDICAMENTOS CON RIESGO
(DEMOSTRADO o POTENCIAL)
Existen MEDICAMENTOS que pueden:
- EMPEORAR una Miastenia ya establecida
- DESENMASCARAR una Miastenia latente y que aún no se ha mostrado
* MG INDUCIDA POR FÁRMACOS (Iatrogénica)
D-Penicilamina
- Se usa para tratar la Artritis Reumatoide y otras enfermedades autoinmunes. Se ha informado que la Miastenia Gravis (MG) ocurre entre 1% y 7% de todos los pacientes con Penicilamina. El inicio de los síntomas típicamente ocurre de 2 a 12 meses después de lsu administración. La interrupción de la Penicilaminaconduce a la resolución completa de los síntomas de MG en 2-6 meses (en la mayoría de los casos)
Interferón
- INTERFERÓN ALFA
Pacientes tratados por Hepatitis C han desarrollado MG (inicio en 6-9 meses después de iniciar el tratamiento)
- INTERFERÓN BETA
Se ha observado en varios pacientes con Esclerosis Múltiple. Desarrollo de los síntomas de MG de 9 a 12 meses después de iniciar el tratamiento
Trasplante de médula ósea
- La aparición de MG tiende a retrasarse (de varios meses hasta 10 años) después del trasplante. De 6 niños, solo 1 caso
* INMUNOMODULADORES
Etanercept
- El fármaco puede mejorar los síntomas de la Miastenia, pero hay 2 informes de casos con desarrollo de MG a los 7-8 meses y 6 años después de comenzar el tratamiento
Imiquimod
- El paciente desarrolló debilidad muscular después de la aplicación tópica durante 6 semanas
Tandutinib
- Para tratar la Leucemia. Se asocian con MG Bulbar por inhibición de la proteína “MuSK”
* ALTERACIONES METABÓLICAS
Magnesio e Hipermagnesemia (Magnesio alto en sangre)
- Es una situación clínica poco frecuente. Está contenido en algunos ANTIÁCIDOS y LAXANTES. El aumento de los síntomas de MG puede ocurrir en dosis elevadas o con la administración intravenosa de MAGNESIO (en la Preeclampsia)
Hipocalcemia (Calcio bajo en sangre)
- Descenso del nivel del Calcio en sangre en pacientes con MG durante la Plasmaféresis. Aparentemente ocurre por el CITRATO utilizado como anticoagulante en los fluidos de reemplazo intravenosos . Los BIFOSFONATOS (Pamidronato, Risedronato) también pueden disminuir el Calcio. Los síntomas se desarrollaron 6 semanas después de su administración
Hipopotasemia (Potasio bajo en sangre)
- Está implicada como un factor potencial en el empeoramiento de los síntomas de MG, especialmente por el uso de CORTICOSTEROIDES y DIURÉTICOS que eliminan Potasio
* TOXINAS
Botulínica (Botox)
- Se debe alertar del desarrollo de una debilidad excesiva en la región de la inyección. Se han reportado “Crisis Miasténicas” tras inyecciones de Toxina Botulínica así como episodios de “Disfagia”
Cleistanthus Collinus
- PLANTA con toxinas cleistantina que puede causar debilidad muscular
*ANESTESIA
Anestésicos Generales
ÉTER, CLOROFORMO, HALOTANO, KETAMINA, PROPANIDIDA
- Pueden potenciar los fármacos bloqueadores neuromusculares en pacientes miasténicos. Por “inhalación” pueden tener un efecto directo sobre la transmisión neuromuscular
Anestésicos Locales
LIDOCAÍNA, PROCAÍNA, CLOROPROCAÍNA, PROPARACAÍNA, BUPIVACAÍNA
- En pacientes estables es poco probable que cause debilidad muscular significativa
Miorrelajantes Musculares
- No Despolarizantes VECURONIO, ATRACURIO , PANCURONIO, ROCURONIO
De acción central. Pueden producir un bloqueo neuromuscular profundo y prolongado. Debilidad a largo plazo
- Despolarizantes SUCCINILCOLINA
- Otros Miorrelajantes BENZODIAZEPINAS, MEPROBAMATO, BACLOFEN, DANTROLENE
Los efectos farmacológicos de los Miorrelajantes son influenciados por Antibióticos, Anestésicos Generales, Anestésicos Locales y Antiarrítmicos, pudiendo complicar la debilidad
*ANTIBIÓTICOS
Aminoglucósidos
NEOMICINA (parece ser la más potente), TOBRAMICINA (parece ser la menos tóxica), NETILMICINA, AMIKACINA, GENTAMICINA, KANAMICINA, ESTREPTOMICINA, PARAMOMICINA, ESPECTINOMICINA
Fluoroquinolonas
CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA, NORFLOXACINA, OFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, MOXIFLOXACINA
Macrólidos
AZITROMICINA, ERITROMICINA, CLARITROMICINA, TELITROMICINA (contraindicada): en algunos casos se han observado brotes miasténicos graves y potencialmente mortales
Polipéptidos
COLISTINA, TIROTRICINA, BACITRACINA, POLIMIXINAS
Otros Grupos (asociados a informes ocasionales)
- Tetraciclinas (Rolitetraciclina, Oxitetraciclina) DOXICLINA
- Lincosamidas LINCOMICINA, CLINDAMICINA
- Sulfamidas (dudosa)
- Ampicilina (dudosa)
- Betalactámicos del grupo Carbapenem IMIPENEM
- Nitrofurantoína
Antibióticos Sin Riesgo
-
Cefalosporinas
-
Penicilina
-
Cloranfenicol
-
Vancomicina
*CARDIOVASCULARES
Antiarrítmicos
QUININA, QUINIDINA, CLOROQUINA, PROCAINAMIDA, CIBENZOLINA DISOPIRAMIDA, BRETILIO, TRIMETAFAN (antihipertensivo)
- El consumo de “AGUA TÓNICA” que contiene pequeñas cantidades de Quinina puede dar lugar a una exacerbación de los síntomas miasténicos
Betabloqueantes
PROPRANOLOL, OXPRENOLOL, TIMOLOL, PRACTOLOL, ATENOLOL, LABETELOL, METOPROLOL, NADOLOL
Bloqueadores de los canales del Calcio
VERAPAMILO
- Pueden potenciar el efecto del bloqueo neuromuscular
Estatinas
- Para reducir el Colesterol elevado
*PSIQUIÁTRICOS
Antipsicóticos
- Fenotiazinas CLORPROMAZINA, PROMAZINA
- Butirofenona HALOPERIDOL, DROPERIDOL
- Otros LITIO (puede prolongar el efecto de los bloqueadores neuromusculares)
Antidepresivos
- Tricíclicos AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA
- Inhibidores de la MAO FENELCINA
Otros
ANFETAMINAS, PARALDEHÍDO, TRICLOROETANOL
*ANTIEPILÉPTICOS
Hidantoínas
FENITOÍNA, MEFENITOÍNA
Trimetadiona
Etosuximida
Carbamazepina
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Gabapentina
*HIPNÓTICOS
Benzodiazepinas
DIAZEPAM, LORAZEPAM
Barbitúricos
*ANTIPARKINSONIANOS
Anticolinérgicos
BIPERIDENO, TRIHEXIFENIDILO
*ANALGÉSICOS
Narcóticos
MORFINA, HIDROMORFONA, BUPRENORORFINA, CODEÍNA y ALCALOIDES del OPIO
- Pueden producir depresión respiratoria. Utilizar con precaución
- La Neostigmina (anticolinesterásico) puede potenciar los efectos
Pirazolonas
DIPIRONA MAGNÉSICA (®Nolotil)
Espasmolíticos anticolinérgicos
ATROPINA, ESCOPOLAMINA (®Buscapina)
*ANTIRREUMÁTICOS
D-Penicilamina (contraindicada)
Cloroquina
Colchicina
*ANTIPALÚDICOS
Quinina
Cloroquina
*ANTIHISTAMÍNICOS
Anticolinérgicos
CLEMASTINA, DIFENHIDRAMINA, DIMENHIDRINATO, DOXILAMINA
*HORMONAS
Corticosteroides y ACTH
PREDNISONA, METILPREDNISOLONA, CORTICOTROPINA
- El 50% de los pacientes con MG que reciben tratamiento con dosis altas sufren una exacerbación de los síntomas (y para el 10% es grave). Utilizando una dosis inicial más baja y con un aumento gradual, se puede reducir el riesgo de una exacerbación temprana
Anticonceptivos
- La MG puede fluctuar con el ciclo menstrual y el embarazo. La terapia con Estrógenos se ha asociado con una creciente debilidad, incluido el uso parenteral después de 3 a 5 días. Casos aislados han ocurrido en mujeres que tomaban la Píldora anticonceptiva y tras el implante de Levonorgestrel
Tiroidea
- El tratamiento de los trastornos del Tiroides puede potenciar el desarrollo de la MG
- El Hipertiroidismo y el Hipotiroidismo pueden estar asociados con el aumento de la debilidad miasténica
Oxitocina
- Para inducir el Parto
*DIURÉTICOS
Diuréticos “de asa”
FUROSEMIDA (®Seguril), TORASEMIDA
Tiazidas
HIDROCLOROTIAZIDA
Eliminan Potasio
Pueden usarse los que lo retienen (Espironolactona, Amilorida)
*ANTICOLINÉRGICOS PARA INCONTINENCIA URINARIA
Tolterodina
Solifenacina
Oxibutinina
*OFTALMOLÓGICOS
Timolol (beta bloqueante adrenérgico)
Betaxolol
Ecotiofato
- Uso en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
*BRONCODILATADORES
Tiotropio
Ipratropio (®Atrovent)
*VACUNAS
Vacuna Antitetánica
Antitoxina Tetánica
La evidencia sugiere que el empeoramiento de la MG relacionado con la Vacuna es raro. Muchos especialistas en MG creen que los beneficios de la inmunización superan cualquier pequeño riesgo relacionado con el posible empeoramiento transitorio de los síntomas miasténicos
¡Advertencia!
- Si está tomando Inmunosupresores (Prednisona, Azatioprina, Micofenolato…), se recomienda evitar las Vacunas Vivas Atenuadas (ej. la Vacuna Nasal de la Gripe)
- La forma inyectable de la Gripe es inactivada (no está viva) por lo que es mucho más seguro en pacientes inmunodeprimidos
- Se debe discutir esto con el médico al considerar una vacuna
*CONTRASTE RADIOLÓGICO
Yodo (para la TAC)
- Aunque no hay evidencias suficientes que justifiquen una contraindicación del Contraste Yodado, se han descrito casos en que puede agravar los síntomas (reacción severa en un 3 – 4% de los pacientes) aunque podría tener que ver también con el uso de la Difenhidramina (antihistamínico) para tratar la reacción aguda del contraste y que tiene efectos secundarios anticolinérgicos significativos
- Se recomienda utilizar contrastes de “BAJA OSMOLALIDAD” y seguimiento clínico
Gadolinio (para la Resonancia Magnética)
- Un informe antiguo asocia una mayor debilidad en un 2 – 3% de los pacientes
*LAXANTES y ENEMAS
- Precaución en su uso porque pueden eliminar Potasio
- Evitar los que contengan Magnesio
- Los LAXANTES disminuyen la absorción del ®Mestinón
*OTROS
Emetina (antiparasitario)
Fludarabina (quimioterápico)
Cisplatino (quimioterápico)
Interleucina (citocina)
Glatiramer (inmunomodulador)
Y después de esta amplia Lista de Medicamentos con Riesgo (demostrado o potencial) y teniendo en cuenta las “consideraciones” previas, vamos a resaltar los fármacos que, según neurólogos y farmacéuticos, serían más “peligrosos” para el paciente con Miastenia por haberse encontrado una evidencia médica más fuerte
RESUMEN
FÁRMACOS CON RIESGO
EN LA MIASTENIA
Contraindicado
D-Penicilamina
Usar con gran precaución
Telitromicina (®Ketek)
- Antibiótico Macrólido. Usar sólo si no hay otra opción posible
Aumentan la debilidad en la mayoría de pacientes
Antibióticos Fluoroquinolonas
- Ciprofloxacino
- Levofloxacino
- Norfloxacino
Antibióticos Macrólidos
- Eritromicina
- Azitromicina
Antibióticos Aminoglucósidos
- Gentamicina
- Neomicina
- Kanamicina
- Estreptomicina
Toxina botulínica (Botox)
Quinina, Quinidina y Procainamida
Sales de Magnesio
- Potencialmente peligrosa administrada por vía i.v.
Curare y derivados
Interferón-alfa
Fármacos que pueden aumentar la debilidad en algunos pacientes
Antagonistas del calcio
Betabloqueantes
Litio
Contrastes yodados
Estatinas
A continuación un listado de la Unidad de Miastenia Gravis del Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona) con una serie de medicamentos de uso corriente en Atención Primaria y de los cuales NO se han descrito efectos que agraven la situación clínica del paciente
MEDICAMENTOS DE USO CORRIENTE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
QUE NO AGRAVAN LA MIASTENIA GRAVIS
¡¡ INTERACCIONES !!
DE LA PIRIDOSTIGMINA Y LOS CORTICOIDES
CON OTROS MEDICAMENTOS
La Piridostigmina y los Corticoides son fármacos de 1ª línea en la Miastenia Gravis
PIRIDOSTIGMINA (®Mestinón)
Es susceptible de interaccionar con:
-
Betabloqueantes
-
Propranolol
-
Antibióticos Quinolonas
-
Ciprofloxacino
-
Norfloxacino
CORTICOIDES (Prednisona)
-
Anfotericina B
-
Anticoagulantes orales
Posible aumento o reducción del efecto anticoagulante
-
Anticolinesterásicos
-
Neostigmina
-
Piridostigmina
Posible reducción del tono muscular. Aunque esta combinación con Corticosteroideses terapéuticamente válida, es posible un incremento de la debilidad muscular durante los primeros días del tratamiento conjunto
-
Antidiabéticos
Los Glucocorticoides pueden aumentar los niveles de glucosa
-
Antiinflamatorios No Esteroideos y Alcohol
-
Indometacina
-
Bloqueantes Neuromusculares No Despolarizantes
-
Ciclosporina
Posible reducción del metabolismo hepático del Corticoide y/o aumento de las concentraciones plasmáticas de Ciclosporina. Aunque la asociación de Corticoides y Ciclosporina es muy frecuente y beneficiosa en determinados casos, es conveniente vigilar posibles signos de toxicidad
-
Diuréticos eliminadores de Potasio
-
Estrógenos y Anticonceptivos orales
-
Glucósidos cardiotónicos
-
Inductores enzimáticos
-
Carbamazepina
-
Antiepilépticos
-
Rifampicina
-
Rifabutina
Pueden disminuir los niveles plasmáticos de los Corticoides
-
Inhibidores enzimáticos
-
Ketoconazol
-
Isoniazida
-
Resinas
-
Colestiramina
-
Colestipol
-
Salicilatos
-
Ritonavir
-
Teofilina
-
Toxoides y Vacunas
Los Corticoides disminuyen la respuesta inmunológica de las Vacunas y Toxoides
-
Plantas medicinales
-
Regaliz
-
Equinácea
Posible reducción de los efectos inmunosupresores del Corticoide. Evitar el uso conjunto
ENLACES INTERESANTES
1. Medicamentos que pueden agravar la Miastenia Gravis
2.1 Medicamentos que pueden desenmascarar o empeorar la Miastenia
2.2 Medicamentos que suelen ser bien tolerados pero ocasionalmente se asocian con una exacerbación de la Miastenia
3. Medicamentos que se consideran contraindicados o de uso precautorio en Miastenia Gravis
https://www.cofpo.org/tl_files/Docus/Puntos%20Farmacologicos%20CGCOG/20081210-MIASTENIA.pdf
4. Medicamentos que exacerban la Miastenia
http://www.svneurologia.org/fc/MG_farmacos_2jun.pps
5. Medicamentos que pueden exacerbar la Miastenia
http://accessmedicine.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=40765884&gbosContainerID=null&gbosid=null
6. Medicamentos para usar con precaución en la Miastenia
7.1 Medicamentos asociados con el empeoramiento de la Miastenia (evidencia más fuerte). Para Pacientes
http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=zmLaFItarOQ%3d&tabid=318
7.2 Medicamentos y Miastenia Gravis. Para Profesionales
8. Medicamentos considerados aptos (no se ha descrito agravamiento de la Miastenia)
