Fármacos Peligrosos

MEDICAMENTOS  DE  RIESGO

EN  LA

MIASTENIA  GRAVIS  AUTOINMUNE

Por Antonio Barranco Contreras. Enfermero y Paciente de Miastenia Gravis Autoinmune

Nuestra perspectiva debería ir en 2 direcciones:

– Observar cómo nos afecta la Medicación habitual: cómo la toleramos, qué eficacia tiene así como las posibles modificaciones realizadas para alcanzar las dosis correctas

– Estar atentos a los nuevos fármacos que podamos tomar

No podemos olvidar un apunte muy importante: muchas de las “Crisis Miasténicas” que ocurren (situación clínica más crítica para el enfermo) están relacionadas con los medicamentos, sobre todo los prescritos por 1ª vez.

Por tanto:

Miastenia + Medicamentos = ESTRÉS DEL PACIENTE

CONSIDERACIONES (hechas por expertos) a tener en cuenta

entre un MEDICAMENTO y el empeoramiento de la MIASTENIA GRAVIS

1. No significa que el paciente no pueda tomar estos medicamentos, pues en muchas ocasiones, los informes son de casos “raros o casuales”
2. Algunos de estos fármacos pueden ser necesariospara el paciente y no deben ser obligadamente considerados como “contraindicados”
3. Es recomendable que paciente y médico comentenla posibilidad de que un medicamento en particular pueda empeorar la Miastenia
4. Se debe considerar los “pros” y los “contras”de un tratamiento alternativo, si es que está disponible
5. Hay que estar “alerta”a los fármacos (descritos en las publicaciones médicas) que han desarrollado o empeorado la Miastenia Gravis
6. Es necesario que el médico considere el “riesgo potencial” de un aumento de la debilidad en cualquier paciente que reciba un nuevo medicamento (incluso si no está en las listas publicadas de fármacos como agravantes de la Miastenia)
7. Es muy importante que el paciente notifique a su médico si los síntomas empeoran después de comenzar con un “nuevo medicamento”, y si ha sido así, el nuevo tratamiento debe ser interrumpido
8. Los pacientes con una Miastenia Generalizada y sintomáticason especialmente más susceptibles

MEDICAMENTOS  CON  RIESGO

(DEMOSTRADO  o  POTENCIAL)

Existen MEDICAMENTOS que pueden:

1. EMPEORAR una Miastenia ya establecida
2. DESENMASCARAR una Miastenia latente y que aún no se ha mostrado

* MG INDUCIDA POR FÁRMACOS (Iatrogénica)

D-Penicilamina 

• Se usa para tratar la Artritis Reumatoide y otras enfermedades autoinmunes. Se ha informado que la Miastenia Gravis (MG) ocurre entre 1% y 7% de todos los pacientes con Penicilamina. El inicio de los síntomas típicamente ocurre de 2 a 12 meses después de lsu administración. La interrupción de la Penicilaminaconduce a la resolución completa de los síntomas de MG en 2-6 meses (en la mayoría de los casos)

Interferón

• INTERFERÓN ALFA

Pacientes tratados por Hepatitis C han desarrollado MG (inicio en 6-9 meses después de iniciar el tratamiento)

• INTERFERÓN BETA

Se ha observado en varios pacientes con Esclerosis Múltiple. Desarrollo de los síntomas de MG de 9 a 12 meses después de iniciar el tratamiento

Trasplante de médula ósea

• La aparición de MG tiende a retrasarse (de varios meses hasta 10 años) después del trasplante. De 6 niños, solo 1 caso

* INMUNOMODULADORES

Etanercept

• El fármaco puede mejorar los síntomas de la Miastenia, pero hay 2 informes de casos con desarrollo de MG a los 7-8 meses y 6 años después de comenzar el tratamiento

Imiquimod

• El paciente desarrolló debilidad muscular después de la aplicación tópica durante 6 semanas

Tandutinib

• Para tratar la Leucemia. Se asocian con MG Bulbar por inhibición de la proteína “MuSK”

* ALTERACIONES METABÓLICAS

Magnesio e Hipermagnesemia (Magnesio alto en sangre)

• Es una situación clínica poco frecuente. Está contenido en algunos ANTIÁCIDOS y LAXANTES. El aumento de los síntomas de MG puede ocurrir en dosis elevadas o con la administración intravenosa de MAGNESIO (en la Preeclampsia)

Hipocalcemia (Calcio bajo en sangre)

• Descenso del nivel del Calcio en sangre en pacientes con MG durante la Plasmaféresis. Aparentemente ocurre por el CITRATO utilizado como anticoagulante en los fluidos de reemplazo intravenosos . Los BIFOSFONATOS (Pamidronato, Risedronato) también pueden disminuir el Calcio. Los síntomas se desarrollaron 6 semanas después de su administración

Hipopotasemia (Potasio bajo en sangre)

• Está implicada como un factor potencial en el empeoramiento de los síntomas de MG, especialmente por el uso de CORTICOSTEROIDES y DIURÉTICOS que eliminan Potasio

* TOXINAS

Botulínica (Botox) 

• Se debe alertar del desarrollo de una debilidad excesiva en la región de la inyección. Se han reportado “Crisis Miasténicas” tras inyecciones de Toxina Botulínica así como episodios de “Disfagia”

Cleistanthus Collinus

• PLANTA con toxinas cleistantina que puede causar debilidad muscular

*ANESTESIA

Anestésicos Generales 

ÉTER, CLOROFORMO, HALOTANO, KETAMINA, PROPANIDIDA

• Pueden potenciar los fármacos bloqueadores neuromusculares en pacientes miasténicos. Por “inhalación” pueden tener un efecto directo sobre la transmisión neuromuscular

Anestésicos Locales

LIDOCAÍNA, PROCAÍNA, CLOROPROCAÍNA, PROPARACAÍNA, BUPIVACAÍNA

• En pacientes estables es poco probable que cause debilidad muscular significativa

Miorrelajantes Musculares 

• No Despolarizantes VECURONIO, ATRACURIO , PANCURONIO, ROCURONIO

De acción central. Pueden producir un bloqueo neuromuscular profundo y prolongado. Debilidad a largo plazo

• Despolarizantes SUCCINILCOLINA
• Otros Miorrelajantes BENZODIAZEPINAS, MEPROBAMATO, BACLOFEN, DANTROLENE

Los efectos farmacológicos de los Miorrelajantes son influenciados por Antibióticos, Anestésicos Generales, Anestésicos Locales y Antiarrítmicos, pudiendo complicar la debilidad

*ANTIBIÓTICOS

Aminoglucósidos

NEOMICINA (parece ser la más potente), TOBRAMICINA (parece ser la menos tóxica), NETILMICINA, AMIKACINA, GENTAMICINA, KANAMICINA, ESTREPTOMICINA, PARAMOMICINA, ESPECTINOMICINA

Fluoroquinolonas

CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA, NORFLOXACINA, OFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, MOXIFLOXACINA

Macrólidos

AZITROMICINA, ERITROMICINA, CLARITROMICINA, TELITROMICINA (contraindicada): en algunos casos se han observado brotes miasténicos graves y potencialmente mortales

Polipéptidos

COLISTINA, TIROTRICINA, BACITRACINA, POLIMIXINAS

Otros Grupos (asociados a informes ocasionales)

• Tetraciclinas (Rolitetraciclina, Oxitetraciclina) DOXICLINA
• Lincosamidas LINCOMICINA, CLINDAMICINA
• Sulfamidas (dudosa)
• Ampicilina (dudosa)
• Betalactámicos del grupo Carbapenem IMIPENEM
• Nitrofurantoína

Antibióticos Sin Riesgo

• Cefalosporinas

• Penicilina

• Cloranfenicol

• Vancomicina

*CARDIOVASCULARES

Antiarrítmicos

QUININA, QUINIDINA, CLOROQUINA, PROCAINAMIDA, CIBENZOLINA DISOPIRAMIDA, BRETILIO, TRIMETAFAN (antihipertensivo)

• El consumo de “AGUA TÓNICA” que contiene pequeñas cantidades de Quinina puede dar lugar a una exacerbación de los síntomas miasténicos

Betabloqueantes

PROPRANOLOL, OXPRENOLOL, TIMOLOL, PRACTOLOL, ATENOLOL, LABETELOL, METOPROLOL, NADOLOL

Bloqueadores de los canales del Calcio

VERAPAMILO

• Pueden potenciar el efecto del bloqueo neuromuscular

Estatinas

• Para reducir el Colesterol elevado

*PSIQUIÁTRICOS

 Antipsicóticos

• Fenotiazinas CLORPROMAZINA, PROMAZINA
• Butirofenona HALOPERIDOL, DROPERIDOL
• Otros LITIO (puede prolongar el efecto de los bloqueadores neuromusculares)

Antidepresivos

• Tricíclicos AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA
• Inhibidores de la MAO FENELCINA

Otros 

ANFETAMINAS, PARALDEHÍDO, TRICLOROETANOL

*ANTIEPILÉPTICOS

Hidantoínas

FENITOÍNA, MEFENITOÍNA

Trimetadiona

Etosuximida

Carbamazepina

Barbitúricos

Benzodiazepinas

Gabapentina

*HIPNÓTICOS

Benzodiazepinas

DIAZEPAM, LORAZEPAM

Barbitúricos

*ANTIPARKINSONIANOS

Anticolinérgicos

BIPERIDENO, TRIHEXIFENIDILO

*ANALGÉSICOS

Narcóticos

MORFINA, HIDROMORFONA, BUPRENORORFINA, CODEÍNA y ALCALOIDES del OPIO

• Pueden producir depresión respiratoria. Utilizar con precaución
• La Neostigmina (anticolinesterásico) puede potenciar los efectos

Pirazolonas

DIPIRONA MAGNÉSICA (®Nolotil)

Espasmolíticos anticolinérgicos

ATROPINA, ESCOPOLAMINA (®Buscapina)

*ANTIRREUMÁTICOS

D-Penicilamina (contraindicada)

Cloroquina

Colchicina

*ANTIPALÚDICOS

Quinina

Cloroquina

*ANTIHISTAMÍNICOS

Anticolinérgicos

CLEMASTINA, DIFENHIDRAMINA, DIMENHIDRINATO, DOXILAMINA

*HORMONAS

Corticosteroides y ACTH

PREDNISONA, METILPREDNISOLONA, CORTICOTROPINA

• El 50% de los pacientes con MG que reciben tratamiento con dosis altas sufren una exacerbación de los síntomas (y para el 10% es grave). Utilizando una dosis inicial más baja y con un aumento gradual, se puede reducir el riesgo de una exacerbación temprana

Anticonceptivos

• La MG puede fluctuar con el ciclo menstrual y el embarazo. La terapia con Estrógenos se ha asociado con una creciente debilidad, incluido el uso parenteral después de 3 a 5 días. Casos aislados han ocurrido en mujeres que tomaban la Píldora anticonceptiva y tras el implante de Levonorgestrel

Tiroidea

• El tratamiento de los trastornos del Tiroides puede potenciar el desarrollo de la MG
• El Hipertiroidismo y el Hipotiroidismo pueden estar asociados con el aumento de la debilidad miasténica

Oxitocina

• Para inducir el Parto

*DIURÉTICOS

Diuréticos “de asa”

FUROSEMIDA (®Seguril), TORASEMIDA

Tiazidas

HIDROCLOROTIAZIDA

Eliminan Potasio

Pueden usarse los que lo retienen (Espironolactona, Amilorida)

*ANTICOLINÉRGICOS PARA INCONTINENCIA URINARIA

Tolterodina

Solifenacina

Oxibutinina

*OFTALMOLÓGICOS

Timolol (beta bloqueante adrenérgico)

Betaxolol

Ecotiofato 

• Uso en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

*BRONCODILATADORES

Tiotropio

Ipratropio (®Atrovent)

*VACUNAS

Vacuna Antitetánica

Antitoxina Tetánica

La evidencia sugiere que el empeoramiento de la MG relacionado con la Vacuna es raro. Muchos especialistas en MG creen que los beneficios de la inmunización superan cualquier pequeño riesgo relacionado con el posible empeoramiento transitorio de los síntomas miasténicos

¡Advertencia!

• Si está tomando Inmunosupresores (Prednisona, Azatioprina, Micofenolato…), se recomienda evitar las Vacunas Vivas Atenuadas (ej. la Vacuna Nasal de la Gripe)
• La forma inyectable de la Gripe es inactivada (no está viva) por lo que es mucho más seguro en pacientes inmunodeprimidos
• Se debe discutir esto con el médico al considerar una vacuna

*CONTRASTE RADIOLÓGICO

Yodo (para la TAC)

• Aunque no hay evidencias suficientes que justifiquen una contraindicación del Contraste Yodado, se han descrito casos en que puede agravar los síntomas (reacción severa en un 3 – 4% de los pacientes) aunque podría tener que ver también con el uso de la Difenhidramina (antihistamínico) para tratar la reacción aguda del contraste y que tiene efectos secundarios anticolinérgicos significativos
• Se recomienda utilizar contrastes de “BAJA OSMOLALIDAD” y seguimiento clínico

Gadolinio (para la Resonancia Magnética)

• Un informe antiguo asocia una mayor debilidad en un 2 – 3% de los pacientes

*LAXANTES y ENEMAS

• Precaución en su uso porque pueden eliminar Potasio
• Evitar los que contengan Magnesio
• Los LAXANTES disminuyen la absorción del ®Mestinón

*OTROS

Emetina (antiparasitario)

Fludarabina (quimioterápico)

Cisplatino (quimioterápico)

Interleucina (citocina)

Glatiramer (inmunomodulador)

Y después de esta amplia Lista de Medicamentos con Riesgo (demostrado o potencial) y teniendo en cuenta las “consideraciones” previas, vamos a resaltar los fármacos que, según neurólogos y farmacéuticos, serían más “peligrosos” para el paciente con Miastenia por haberse encontrado una evidencia médica más fuerte

RESUMEN

FÁRMACOS CON RIESGO 

EN LA MIASTENIA

Contraindicado

D-Penicilamina

Usar con gran precaución

Telitromicina (®Ketek) 

• Antibiótico Macrólido. Usar sólo si no hay otra opción posible

Aumentan la debilidad en la mayoría de pacientes

Antibióticos Fluoroquinolonas

• Ciprofloxacino
• Levofloxacino
• Norfloxacino

Antibióticos Macrólidos

• Eritromicina
• Azitromicina

Antibióticos Aminoglucósidos

• Gentamicina
• Neomicina
• Kanamicina
• Estreptomicina

Toxina botulínica (Botox)

Quinina, Quinidina y Procainamida  

Sales de Magnesio

• Potencialmente peligrosa administrada por vía i.v.

Curare y derivados

Interferón-alfa

Fármacos que pueden aumentar la debilidad en algunos pacientes

Antagonistas del calcio

Betabloqueantes

Litio

Contrastes yodados

Estatinas

A continuación un listado de la Unidad de Miastenia Gravis del Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona) con una serie de medicamentos de uso corriente en Atención Primaria y de los cuales NO se han descrito efectos que agraven la situación clínica del paciente

MEDICAMENTOS DE USO CORRIENTE

EN ATENCIÓN PRIMARIA

QUE NO AGRAVAN LA MIASTENIA GRAVIS

¡¡ INTERACCIONES !!

DE LA PIRIDOSTIGMINA Y LOS CORTICOIDES

CON OTROS MEDICAMENTOS

La Piridostigmina y los Corticoides son fármacos de 1ª línea en la Miastenia Gravis

PIRIDOSTIGMINA (®Mestinón)

Es susceptible de interaccionar con:

• Betabloqueantes

1. Propranolol

• Antibióticos Quinolonas

1. Ciprofloxacino

2. Norfloxacino

CORTICOIDES (Prednisona)

• Anfotericina B

• Anticoagulantes orales

Posible aumento o reducción del efecto anticoagulante

• Anticolinesterásicos

1. Neostigmina

2. Piridostigmina

Posible reducción del tono muscular. Aunque esta combinación con Corticosteroideses terapéuticamente válida, es posible un incremento de la debilidad muscular durante los primeros días del tratamiento conjunto

• Antidiabéticos

Los Glucocorticoides pueden aumentar los niveles de glucosa

• Antiinflamatorios No Esteroideos y Alcohol

1. Indometacina

• Bloqueantes Neuromusculares No Despolarizantes

• Ciclosporina

Posible reducción del metabolismo hepático del Corticoide y/o aumento de las concentraciones plasmáticas de Ciclosporina. Aunque la asociación de Corticoides y Ciclosporina es muy frecuente y beneficiosa en determinados casos, es conveniente vigilar posibles signos de toxicidad

• Diuréticos eliminadores de Potasio

• Estrógenos y Anticonceptivos orales

• Glucósidos cardiotónicos

• Inductores enzimáticos

1. Carbamazepina

2. Antiepilépticos

3. Rifampicina

4. Rifabutina

Pueden disminuir los niveles plasmáticos de los Corticoides

• Inhibidores enzimáticos

1. Ketoconazol

• Isoniazida

• Resinas

1. Colestiramina

2. Colestipol

• Salicilatos

• Ritonavir

• Teofilina

• Toxoides y Vacunas

Los Corticoides disminuyen la respuesta inmunológica de las Vacunas y Toxoides

• Plantas medicinales

1. Regaliz

2. Equinácea

Posible reducción de los efectos inmunosupresores del Corticoide. Evitar el uso conjunto

   

ENLACES INTERESANTES

1. Medicamentos que pueden agravar la Miastenia Gravis

http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-formacion-terapeutica-pacientes-X0213932414617382#

2.1 Medicamentos que pueden desenmascarar o empeorar la Miastenia

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F100362&topicKey=NEURO%2F5125&rank=17~150&source=see_link&search=MYASTHENIA%20GRAVIS

2.2 Medicamentos que suelen ser bien tolerados pero ocasionalmente se asocian con una exacerbación de la Miastenia

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F100366&topicKey=NEURO%2F5125&rank=17~150&source=see_link&search=MYASTHENIA%20GRAVIS

3. Medicamentos que se consideran contraindicados o de uso precautorio en Miastenia Gravis

https://www.cofpo.org/tl_files/Docus/Puntos%20Farmacologicos%20CGCOG/20081210-MIASTENIA.pdf

4. Medicamentos que exacerban la Miastenia

http://www.svneurologia.org/fc/MG_farmacos_2jun.pps

5. Medicamentos que pueden exacerbar la Miastenia

http://accessmedicine.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=40765884&gbosContainerID=null&gbosid=null

6. Medicamentos para usar con precaución en la Miastenia

http://nebula.wsimg.com/ad15acf8fa913c12b7bc500d35903f61?AccessKeyId=7F50FBE19A111D19DDAC&disposition=0&alloworigin=1

7.1 Medicamentos asociados con el empeoramiento de la Miastenia (evidencia más fuerte). Para Pacientes

http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=zmLaFItarOQ%3d&tabid=318

7.2 Medicamentos y Miastenia Gravis. Para Profesionales

http://www.myasthenia.org/portals/0/draft_medications_and_myasthenia_gravis_for_MGFA_website_8%2010%2012.pdf

8. Medicamentos considerados aptos (no se ha descrito agravamiento de la Miastenia)

http://files.neuromuscularbarcelona.webnode.es/200000068-1b2261d136/Medicamentos%20Aptos%20en%20Miastenia.pdf