GRIPE y MIASTENIA GRAVIS: ¿debo vacunarme?

Educación para el Paciente/Familia

Todos los años, con la temporada otoño-invierno, viene a visitarnos la Gripe (también llamada Influenza)

La GRIPE es una infección vírica muy contagiosa, y que suele afectar aproximadamente al 15% de la población mundial. Cada año, millones de personas son infectadas, la mayoría se recuperan en 1 ó 2 semanas sin necesidad de tratamiento médico. Otras deben ser hospitalizadas y tienen el riesgo de morir (en el año 2018 cerca del 10% de los pacientes ingresados fallecieron). La población más vulnerable son los ancianos, mujeres embarazadas, niños pequeños, personas con problemas inmunológicos y con enfermedades crónicas. Y el recurso más eficaz es la vacuna anual

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Las personas que padecemos MIASTENIA GRAVIS estamos incluidos en este grupo de riesgo. Muchos de nosotros, año tras año y por estas fechas, nos seguimos planteando la misma pregunta:

¿Debo vacunarme contra la Gripe?

…Como es obvio, y aunque parezca de perogrullo, las opciones siguen siendo 2..y cada una con su razonamiento:

  1. Me vacuno: así evitaría posibles complicaciones graves como podría ser una Neumonía que pudiera provocarme una Crisis Miasténica (situación clínica más grave en la Miastenia)
  2. No me vacuno: si lo hago podría liberar anticuerpos de la Miastenia (es una enfermedad autoinmune) con la posibilidad de provocar una exacerbación de los síntomas, y también una Crisis Miasténica

Sea como fuere, se plantea un problema donde la decisión no es fácil, a veces, hasta complicada, porque en muchas situaciones l@s neurólog@s que nos tratan tampoco tienen muy claro la conveniencia de la vacuna…¿falta de actualización en nuestra enfermedad?…estoy seguro que sí…pero como siempre, la mejor respuesta la encontraremos en las recomendaciones que nos sugiere la Evidencia Médica

En este post hacemos una Revisión Bibliográfica sobre la Vacuna de la Gripe en la Miastenia Gravis. También indicamos unas Recomendaciones Enfermeras para la educación sanitaria del Paciente/Familia ante el contagio de la Gripe

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CONSIDERACIONES  SOBRE  LA  GRIPE

Qué es

  • Enfermedad respiratoria muy contagiosa que afecta principalmente a la nariz, garganta, bronquios y ocasionalmente a los pulmones
  • Causada por un virus que circula por todo el mundo. Hay 4 tipos de virus: A, B, C y D. Los causantes de las epidemias son los virus A y B. El tipo C se detecta con menos frecuencia y causa infecciones leves (sin importancia desde el punto de vista de la salud pública). El tipo D afecta al ganado y no al ser humano
  • La infección puede ser leve, moderada o grave, incluso provocar la muerte en poblaciones de riesgo (ancianos, pacientes crónicos respiratorios, cardiópatas, inmunodeprimidos…)
  • Dura generalmente 1 semana 
  • Se presenta en forma de epidemia anual (otoño-invierno)

Síntomas

  • Fiebre, dolor de cabeza, malestar general, tos, dolor de garganta, secreción/congestión nasal, dolores musculares, náuseas, vómitos, diarrea…

Complicaciones

  • Neumonía, Bronquitis, Insuficiencia respiratoria, Deshidratación, empeoramiento de Enfermedades Crónicas (Insuficiencia cardiaca, Asma, Diabetes…)

Contagio gripe-contagio-josantonius

  • El máximo contagio se inicia 24 horas antes de la aparición de los síntomas y persiste generalmente hasta 3-5 días tras la aparición de estos
  • De persona a persona a través de “gotitas” de secreciones respiratorias que se lanzan al toser/estornudar. Al tocar objetos (pañuelos, enseres de comida…) que contienen los virus y luego tocarse la boca o la nariz

Tratamiento (bajo indicación médica)

  • Tratamiento sintomático: Analgésicos, Antitusígenos/Expectorantes (expulsar secrecciones), Descongestionantes nasales
  • Antivirales como prevención de la gripe y en personas ancianas o con riesgo de complicaciones
  • Reposo en cama
  • Toma de abundantes líquidos
  • No fumar y no beber bebidas alcohólicas

 

VACUNA ANTIGRIPAL  y  MIASTENIA GRAVIS 

Una  Revisión  Bibliográfica   

 

Debemos saber que:

  1. Una infección, sobre todo, respiratoria (como la Gripe), puede desencadenar una Miastenia que aún no ha aparecido (latente) o empeorar una que ya existe (exacerbación)
  2. Los fármacos Inmunosupresores que utilizamos para combatirla, así como la Timectomía (extirpación quirúrgica de la glándula del Timo), implica un riesgo ligeramente mayor porque nos hace más vulnerables 
  3. Contraer una infección puede llevarnos al deterioro de la Miastenia, necesitando hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos por Insuficiencia Respiratoria (Crisis Miasténica)

Teniendo en cuenta esto, se hace imprescindible conocer qué dice la Evidencia Médica sobre la conveniencia de la vacuna antigripal en los pacientes que padecen Miastenia (en algunos casos también la del Neumococo)

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1. (2019)  A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis [Strijbos, E et al. (2019). A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis. Vaccine, 37(7): 919-925] https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.01.007

“Un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo sobre la eficacia y seguridad de la vacunación contra la influenza en la Miastenia Gravis”

  • Estudio realizado con 47 pacientes estables de Miastenia con anticuerpos anti-receptor de acetilcolina y con un tratamiento también estable (últimos 3 meses)
  • La respuesta a la vacuna contra la influenza no fue diferente a la de los sujetos sanos, incluso en pacientes que toman Inmunosupresores
  • Se alcanzó protección en el 40,4% del grupo con Miastenia y en el 51% del grupo sano
  • La vacunación contra la influenza no indujo a una exacerbación de los síntomas de la Miastenia
  • Tomar Inmunosupresores, la duración de la enfermedad o someterse a una Timectomía no afectó a la respuesta del paciente respecto a la vacuna

2. (2018)  Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial (ProPATIent-Trial) [Tackenberg, Björn et al. (2018). Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial (ProPATIent-Trial). EBioMedicine, 28: 143 – 150]

“Título de anticuerpos antireceptor de acetilcolina y curso clínico después de la vacunación contra la influenza en pacientes con Miastenia Gravis: un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego (ensayo ProPATIent)”

  • Estudio realizado con 62 pacientes
  • Fue el 1º que se realizó para investigar el efecto de las vacunas contra la influenza estacional en pacientes de Miastenia con anticuerpos ACRA(+)
  • El ensayo ProPATIent proporciona evidencia (de clase 1b) de que puede recomendarse la vacunación en este grupo de pacientes
  • La vacunación no afecta a la fuerza muscular en pacientes con la Miastenia estable

  • Los pacientes que toman Inmunosupresores pueden mostrar una respuesta protectora baja (según las recomendaciones de la OMS) y se debe considerar una 2ª dosis de la vacuna

  • La baja tasa de vacunación en los pacientes con Miastenia Gravis indica la necesidad de realizar una educación sobre los riesgos/beneficios de la vacuna contra la influenza

3. (2018)  Myasthenia gravis and infectious disease [Gilhus, N.E., Romi, F., Hong, Y. et al.Myasthenia gravis and infectious disease.Neurol (2018) 265: 1251]  https://doi.org/10.1007/s00415-018-8751-9

“Miastenia Gravis y enfermedades infecciosas” (Artículo de Revisión)

  • La MG puede ser desencadenada y empeorada por infecciones 
  • No se ha demostrado que ningún virus u otro patógeno tenga un vínculo específico con la MG 
  • El tratamiento con medicamentos Inmunosupresores y la Timectomía implica un riesgo ligeramente mayor de infecciones 
  • Las infecciones deben tratarse activamente, pero evitando algunos Antibióticos que interfieren con la transmisión neuromuscular 
  • La hospitalización y los cuidados intensivos pueden ser necesarios durante las infecciones debido al deterioro de la MG y al riesgo de una Insuficiencia Respiratoria  
  • Las vacunas generalmente se recomiendan en la Miastenia Gravis pero las que contienen microorganismos vivos deben evitarse en los pacientes inmunodeprimidos

FIGURAS DEL TRABAJO

4. (2017)  The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis [Seok, H. Y., Shin, H. Y., Kim, J. K., Kim, B. J., Oh, J., Suh, B. C., … Kim, B. J. (2017). The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea), 13(4), 325–330]  https://doi.org/10.3988/jcn.2017.13.4.325

“Impacto de la infección y de la vacuna contra la influenza en la exacerbación de la Niastenia Gravis”

  • Estudio realizado con 258 pacientes
  • Después de la vacunación contra la influenza el riesgo de exacerbación de los síntomas miasténicos fue muy bajo (1.5%)
  • El agravamiento de los síntomas ocurrió dentro de 1 semana después del evento de vacunación contra la influenza
  • Contraer una infección respiratoria aumenta la probabilidad de empeorar los síntomas de MG en un 40%Esta tasa es 2,5 veces mayor que en los pacientes con Miastenia que experimentaron un resfriado común (15,6%)
  • Estos hallazgos sugieren que la infección por influenza constituye un factor de riesgo importante para la exacerbación de los síntomas miasténicos, siendo importante aplicar medidas preventivas en los  pacientes 
  • Este estudio respalda que la vacuna contra la influenza es segura para los pacientes con MG

5. (2014)  Vaccination recommendations for patients with neuromuscular disease [Esposito S, et al.. 2014. Vaccination recommendations for patients with neuromuscular disease. Vaccine 32(45):5893-5900]  https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.09.003

“Recomendaciones de vacunación para pacientes con enfermedad neuromuscular”

(Sociedades Científicas Italianas para la prevención óptima de enfermedades en pacientes con Enfermedades Neuromusculares) 

  • Las infecciones respiratorias son una de las complicaciones más comunes en pacientes con Enfermedades Neuromusculares 
  • La vacunación parece ser una solución efectiva para proteger a los pacientes. Debe tenerse en cuenta las recomendaciones de vacunación contra la gripe y el neumococo
  • Los pacientes inmunodeprimidos (toman Corticoides, Azatioprina, Metotrexate, bloqueador TNFα, Rituximab…) deben vacunarse contra la gripe y el neumococo
  • No pueden recibir vacunas vivas atenuadas (mayor riesgo de desarrollar varias infecciones)
  • Los personas que convivan con pacientes inmunodeprimidos que tengan Enfermedades Neuromusculares deben ser vacunados
  • La seguridad y la tolerabilidad de las vacunas son generalmente buenas para los pacientes con trastornos inmunes, incluidos los que toman terapia inmunosupresora. No tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar o reactivar una enfermedad inmunomediada
  • La eficacia a largo plazo de la vacuna puede ser inferior a la de los sujetos sanos
  • La vacuna solo debe evitarse si previamente ha habido una recaída o exacerbación de la enfermedad

6. (2011)  Safety of influenza and H1N1 vaccinations in patients with myasthenia gravis, and patient compliance [E. Auriel , K. Regev , A. Dori , A. Karni. (2011). Safety of influenza and H1N1 vaccinations in patients with myasthenia gravis, and patient compliance. Muscle Nerve, 43(6):893-894]

“Seguridad de la vacuna contra la gripe y la gripe H1N1 en pacientes con Miastenia Gravis y cumplimiento del paciente” (Estudio de casos y controles)

  • Estudio con 74 pacientes
  • Solo el 51,4% recibió la vacuna contra la influenza estacional, el 32.4% la vacuna contra el H1N1 (gripe-A) y solo el 27% recibió ambas
  • Ninguno de los pacientes de nuestro estudio que estaban recibiendo informó de ningún efecto secundario
  • Los resultados sugieren que la administración de las vacunas contra la influenza estacional y H1N1 para pacientes con MG parece ser segura
  • El cumplimiento entre los pacientes con MG fue deficiente: las principales razones para rechazar la vacuna fueron el miedo a los efectos secundarios generales (42,6%) y el miedo a la exacerbación de la Miastenia (31,5%)

7. (2009)  Safety of influenza vaccination in patients with myasthenia gravis: a population-based study [Zinman, L., Thoma, J., Kwong, J.C., Kopp, A., Stukel, T.A., Juurlink, D.N. (2009). Safety of influenza vaccination in patients with myasthenia gravis: a population-based study. Muscle Nerve, 40:947–951]

“Seguridad de la vacunación contra la influenza en pacientes con miastenia gravis: un estudio de base poblacional” (Estudio de serie de casos)

  • Estudio con 513 pacientes
  • El 17% de los pacientes se habían sometido previamente a una Timectomía
  • Examinó la relación que podía haber entre la vacuna contra la influenza y la hospitalización debido a una exacerbación de la enfermedad dentro de las 42 semanas después de la vacunación (entre lo años 1992 y 2006)
  • No se encontró que la vacunación de pacientes con MG contra la influenza se asocie con exacerbaciones de la enfermedad
  • La validez del resultado fue limitada por el diseño del estudio: consideró solo las agravaciones de la Miastenia que condujeron a la hospitalización mientras que no se tuvieron en cuenta las exacerbaciones leves y moderadas. Tampoco discriminó entre los pacientes con MG Ocular, con MG Generalizada o con antecedentes de timoma, y ​​no hizo referencias respecto a la duración y la estabilidad de la Miastenia

 

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…DE  LA  EVIDENCIA  MÉDICA

Generales

  • La Miastenia Gravis (MG) puede ser desencadenada y empeorar por las infecciones
  • Contraer una infección respiratoria aumenta la probabilidad de empeorar los síntomas de la MG (en un 40%)
  • La hospitalización y los cuidados intensivos pueden ser necesarios durante las infecciones debido al deterioro de la enfermedad y al riesgo de una Insuficiencia Respiratoria  
  • El ensayo ProPATIent (2018) proporcionó evidencia de clase-1b sobre la recomendación de la vacuna en los pacientes con MG
  • La vacunación contra la gripe fue segura. No indujo a una exacerbación de los síntomas de la MG
  • La vacunación no afectó a la fuerza muscular en los pacientes con una MG estable
  • Después de la vacunación contra la gripe, el riesgo de exacerbación de los síntomas miasténicos fue muy bajo (1.5%)
  • El agravamiento de los síntomas ocurrió dentro de la 1ª semana después de la vacunación 
  • La seguridad y la tolerabilidad de las vacunas son generalmente buenas para los pacientes con trastornos inmunes, incluidos los que toman terapia inmunosupresora
  • La eficacia a largo plazo de la vacuna puede ser inferior a la de los sujetos sanos
  • La vacuna debe evitarse si previamente ha habido una recaída o exacerbación de la enfermedad
  • Las causas de una baja tasa de vacunación en los pacientes con Miastenia Gravis fueron:
  1. miedo a los efectos secundarios generales (42,6%)
  2. miedo a la exacerbación de la Miastenia (31,5%) 
  3. los consejos de los médicos para no recibir la vacuna (14.8% ) 
  •  Hay necesidad de educar a los pacientes sobre los riesgos/beneficios de la vacuna contra la gripe

Si tomas Inmunosupresores (Prednisona, Azatioprina, Micofenolato, Rituximab…)

  • Los pacientes inmunodeprimidos (tratados con Corticoides, Azatioprina, Metotrexate, bloqueador TNFα, Rituximab…) deben vacunarse contra la gripe y el neumococo

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  • Las vacunas fabricadas con microorganismos vivos deben evitarse 
  • Pueden mostrar una respuesta protectora baja (según las recomendaciones de la OMS) y se debe considerar una 2ª dosis de la vacuna
  • Los personas que convivan con pacientes inmunodeprimidos que tengan Enfermedades Neuromusculares deberían ser vacunados

Otras Consideraciones a tener en cuenta…

– La recomendación de la Myasthenia Gravis Foundation of America (a mi juicio, el máximo exponente de la Miastenia mundial) respecto a las vacunación: “en general, las vacunas son seguras en los pacientes con Miastenia Gravis”

– La mayoría de los especialistas médicos piensan que los beneficios de la vacunación sobrepasan cualquier pequeño riesgo relacionado con un posible empeoramiento de la Miastenia

– La efectividad de las vacunas puede verse afectada por la edad, padecer otras enfermedades y por la medicación que se esté tomando

Hay consenso en que las vacunas contra la gripe fueron bien toleradas en pacientes de alto riesgo, y todas las reacciones adversas fueron generalmente leves y similares a las observadas en personas sanas 

– Hay países (Países Bajos, Alemania…) donde se recomienda la vacunación anual contra la gripe para todos los pacientes con una enfermedad autoinmune

– El miedo a la exacerbación miasténica sigue siendo el motivo de rechazo a la vacunación cada año

 

…MI RECOMENDACIÓN en 3 sencillos pasos…

  1. Lee detenidamente esta información y saca tus conclusiones
  2. Consulta y valora con tu neurólogo el riesgo/beneficio de tu vacunación (lo ideal es que esté actualizado, y si tiene dudas invítalo a leer este artículo)
  3. Toma tu decisión

 

RECOMENDACIONES ENFERMERAS ANTE LA GRIPE

PARA EL PACIENTE/FAMILIA CON MIASTENIA GRAVIS 

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Ya hemos comentado anteriormente que el virus de la Gripe es muy contagioso:

  • El máximo contagio se inicia 24 horas antes de la aparición de los síntomas y persiste 3-5 días desde que aparecen
  • Se produce de persona a persona:
  1. A través de “gotitas” de secreciones respiratorias que se lanzan al toser/estornudar
  2. Al tocar objetos (pañuelos, enseres de comida…) que contienen los virus y luego tocarse la boca o la nariz

Es necesario minimizar las posibilidades del contagio porque las complicaciones para los pacientes con Miastenia Gravis podrían ser graves: una Neumonía puede desencadenar una Crisis Miasténica (situación más grave en la MG)

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MEDIDAS  FRENTE  AL CONTAGIO 

  1. Evita las aglomeraciones de gente, sobre todo, en días donde se espera que haya mayor incidencia (suele anunciarse en medios de comunicación) como pueden ser autobuses, centros comerciales, bares, cines…
  2. Si contactas con personas ya infectadas: utiliza mascarilla, sitúate a más de 1 metro de distancia (al toser las gotitas por su peso no pueden avanzar más
  3. Utiliza pañuelos de papel (1 sólo uso)
  4. Cúbrete la nariz/boca al estornudar o toser
  5. Lávate las manos después de toser/estornudar o tras el uso de pañuelos y evita tocarte los ojos/nariz para prevenir la contaminación de las mucosas. Si no hay lavabo disponible usa toallas húmedas y luego aplícate una solución alcohólica desinfectante
  6. Limpia y desinfecta las habitaciones, superficies y materiales donde se ubique la persona infectada: utiliza detergente neutro y desinfecta con lejía, alcohol 70º…Pon  especial atención a las superficies que estén más expuestas al contacto de las manos: picaportes, interruptores, pasamanos, lavabos, mando de televisión…

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MEDIDAS  ANTE  EL  TRATAMIENTO

– Vacunas Antigripal (virus) y Neumococo (bacteria) 

  • Si tomas Inmunosupresores se recomienda evitar las Vacunas Vivas Atenuadas  (ej. la Vacuna Nasal de la Gripe). La forma inyectable de la Gripe es inactivada (no está viva) por lo que es mucho más segura en pacientes inmunodeprimidos. Hay consenso internacional para su recomendación por prevenir las complicaciones de una gripe, neumonía o meningitis
  • Si decides no vacunarte sería recomendable que lo hagan las personas con quien convivas

Si te recetan Analgésicos, Antibióticos (innecesarios para la Gripe), Antihistamínicos (para cortar el goteo de la nariz/rinitis), Antitérmicos (para la Fiebre), Antitusígenos (para la Tos/Expectoración)

ZZZZZZ

 

 

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REFERENCIAS

https://www.vacunas.org/ (Asociación Española de Vacunología)

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal) (Organización Mundial de la Salud)

– Guía de procedimientos para la vigilancia de gripe en España. Versión marzo 2019 (Sistema de Vigilancia de la Gripe en España)  https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/GRIPE/GUIAS/Gu%C3%ADa%20de%20procedimientos%20para%20la%20vigilancia%20de%20gripe%20en%20Espa%C3%B1a_marzo%202019.pdf

https://myasthenia.org/What-is-MG/MG-Management/Vaccinations (Myasthenia Gravis Foundation of America)

– Strijbos, E et al. (2019). A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis. Vaccine, 37(7): 919-925 https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.01.007

– Tackenberg, Björn et al. (2018). Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial (ProPATIent-Trial). EBioMedicine, 28:143-150  https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2018.01.007

– Gilhus, N.E., Romi, F., Hong, Y. et al. (2018). Myasthenia gravis and infectious disease.     J. Neurol 265(6): 1251-1258 https://doi.org/10.1007/s00415-018-8751-9

– Seok, H. Y., Shin, H. Y., Kim, J. K., Kim, B. J., Oh, J., Suh, B. C., … Kim, B. J. (2017). The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea), 13(4): 325–330.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5653619/

– Esposito S, et al. (2014). Vaccination recommendations for patients with neuromuscular disease. Vaccine 32(45): 5893-5900  https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.09.003

– Migita, K., Sasaki, Y., Ishizuka, N., Arai, T., Kiyokawa, T., Suematsu, E., … Bito, S. (2013). Glucocorticoid Therapy and the Risk of Infection in Patients With Newly Diagnosed Autoimmune Disease. Medicine, 92(5), 285–293. https://dx.doi.org/10.1097%2FMD.0b013e3182a72299

– De Martino, M., Chiappini, E. and Galli, L. (2013). Vaccines and autoimmunity. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 26(2):283-290  https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/039463201302600201

– E. Auriel, K.Regev,A. Dori, A. Karni. (2011). Safety of influenza and H1N1 vaccinations in patients with myasthenia gravis, and patient compliance. Muscle Nerve, 43:893-894  https://doi.org/10.1002/mus.22077

– Zinman, L., Thoma, J., Kwong, J.C., Kopp, A., Stukel, T.A., Juurlink, D.N. (2009). Safety of influenza vaccination in patients with myasthenia gravis: a population-based study. Muscle Nerve, 40:947–951  https://doi.org/10.1002/mus.21440

https://enfermeriatecnologica.com/5-cosas-debes-saber-gripe/ (blog / @PauMatalap)

– https://diarioenfermero.es/las-enfermeras-recuerdan-que-vacunar-a-adultos-mayores-contra-la-neumonia-salva-vidas/  

– https://www.picuida.es/ciudadania/infografia-8-consejos-para-cuidar-y-prevenir-la-gripe/

Acerca de www.miasteniaysalud.com

ENFERMERO AFECTADO DE MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE DESDE EL AÑO 2003 INFORMA Y ENSEÑA AL PACIENTE/FAMILIA A CONVIVIR CON LA ENFERMEDAD APASIONADO DEL DEPORTE, LOS PERROS Y LA MÚSICA DE LOS 80
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