¿ PORQUÉ  LA  TIMECTOMÍA  NO  ES  RECOMENDABLE  EN  LOS PACIENTES  CON  ANTICUERPOS  ANTI-MUSK ?

La Miastenia Gravis es una enfermedad autoinmune, significa que está provocada por auto-anticuerpos, es decir, nuestro organismo genera anticuerpos propios contra elementos o estructuras  que componen la unión neuromuscular

Existen diferentes tipos, haciendo que la Miastenia tenga unas características específicas:

• Miastenia con Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (ACRA): son los más frecuentes, apareciendo en el 80-85% de las personas afectadas
• Miastenia con Anticuerpos anti-Musk: infrecuente, en el 6% de los pacientes
• Miastenia con Anticuerpos anti-LRP4: descubiertos hace varios años y que aún necesitamos estudios para entender su mecanismo de acción
• Miastenia Seronegativa: donde no se detecta ninguno (a veces por dificultad o falta de técnicas de laboratorio idóneas) 
• Actualmente se estudia e investiga la presencia de nuevos anticuerpos como los agrin, colQ….

Los afectados por una Miastenia antiMusk(+) son un subgrupo especial bien diferenciado. En la siguiente imagen se resume las características que la distingue:

Concluyendo:

• Aproximadamente son el 6% de todos los pacientes con Miastenia Gravis
• Ocurre más en mujeres y a una edad temprana (edad media de inicio entre 36-38 años)
• Suele presentarse de forma aguda
• Generalmente es de progresión rápida
• Los síntomas bulbares y respiratorios son más notables que las manifestaciones oculares
• No responde al Mestinón®, incluso su uso puede empeorar la Miastenia
• El Rituximab (inmunosupresor anticuerpo monoclonal) parece ser particularmente efectivo
• La Timectomía, aunque no se ha evaluado adecuadamente, parece ser ineficaz

La Timectomía o extirpación de la glándula del Timo (relacionada con la producción de auto-anticuerpos) forma parte de la terapia utilizada para combatir la Miastenia Gravis, aunque hoy día y según la opiniones de expertos (Guía Internacional), no está recomendada en la Miastenia con anticuerpos anti-Musk (hay muy pocos estudios aleatorizados y controlados sobre esta recomendación al ser un tipo de Miastenia infrecuente)

…Veamos por qué…

El presente artículo de investigación publicado este año en la Revista Muscle&Nerve: 

The evidence is stacked against thymectomy in MuSK myasthenia gravis

(Kushlaf, H. and Li, Y. (2019), The evidence is stacked against thymectomy in MuSK myasthenia gravis. Muscle Nerve, 59: 393-394. doi:10.1002/mus.26439)

es una revisión prospectiva que incluyó a pacientes con Miastenia Gravis anti-Musk(+) de múltiples centros. Aunque el tamaño de la muestra es pequeño (la MG anti-Musk es infrecuente), los resultados de este análisis post-hoc se suman claramente a la creciente evidencia contra la efectividad de la Timectomía en la MG anti-Musk

1. Los resultados no muestran una mejoría clínica adicional observada con la Timectomía y son consistentes con los estudios histológicos previos que demostraron la ausencia de cambios tímicos o que estos fueron inespecíficos. En algunos pacientes se pudo observar una hiperplasia folicular linfoide leve pero los centros germinales estabán ausentes, en contraste con la patología del Timo en la MG con anticuerpos antireceptores de acetilcolina (ACRA), que a menudo muestra hiperplasia folicular linfoide con múltiples centros germinales
2. Hay poca o ninguna activación del complemento en la glándula del Timo en este subgrupo de pacientes
3. La Timectomía reduce los niveles de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina mejorando la sintomatología clínica en los pacientes con MG ACRA(+), mientras que no disminuye el nivel de anticuerpos Musk en pacientes con MG anti-Musk(+)
4. En la mayoría de los pacientes la patología del Timo era tejido normal, con ausencia de asociación patogénica entre el Timo y la Miastenia anti-Musk

Los resultados de este análisis nos ayudan a concluir que:

• La Timectomía no es beneficiosa en la Miastenia con anticuerpos anti-Musk(+)
• Lo apoyan estudios clínicos retrospectivos y estudios sobre el papel de la Glándula del Timo en la patogénesis de los anticuerpos anti-MuSK en la Miastenia
• Esta conclusión es consistente con la publicación de la «Guía Internacional para el manejo de la Miastenia Gravis» que no recomienda la Timectomía para este subgrupo de pacientes: (Sanders, D. B., Wolfe, G. I., Benatar, M., Evoli, A., Gilhus, N. E., Illa, I., … Narayanaswami, P. (2016). International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology, 87(4), 419–425  https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002790 )

REFERENCIAS DEL ESTUDIO

– Gilhus NE. Myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 2570– 2581

– Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 511– 522.

– Morren J, Li Y. Myasthenia gravis with muscle‐specific tyrosine kinase antibodies: a narrative review. Muscle Nerve 2018; 58: 344– 358.

– Pasnoor M, Wolfe GI, Nations S, Trevidi J, Barohn RJ, Herbelin L, et al. Clinical findings in MuSK‐antibody positive myasthenia gravis: a U.S. experience. Muscle Nerve 2010; 41: 370– 374.

– Guptill JT, Sanders DB, Evoli A. Anti‐MuSK antibody myasthenia gravis: clinical findings and response to treatment in two large cohorts. Muscle Nerve 2011; 44: 36– 40.

– Clifford KM, Hobson‐Webb LD, Benatar M, et al. Thymectomy may not be associated with clinical improvement in MuSK myasthenia gravis. Muscle Nerve 2019; 59: 404– 410.

– Hehir MK, Hobson‐Webb LD, Benatar M, Barnett C, Silvestri NJ, Howard JF Jr, et al. Rituximab as treatment for anti‐MuSK myasthenia gravis: multicenter blinded prospective review. Neurology 2017; 89: 1069– 1077.

– Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, Kaminski HJ, Keesey JC, Penn AS, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology 2000; 55: 16– 23.

– Lauriola L, Ranelletti F, Maggiano N, Gurriero M, Punzi C, Marsili F, et al. Thymus changes in anti‐MuSK‐positive and ‐negative myasthenia gravis. Neurology 2005; 64: 536– 538.

– Kuks JB, Oosterhuis HJ, Limburg PC, The TH. Anti‐acetylcholine receptor antibodies decrease after thymectomy in patients with myasthenia gravis. Clinical correlations. J Autoimmun 1991; 4: 197– 211.

– Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, Marino M, Ciaraffa F, Evoli A. Anti‐MuSK antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006; 67: 505– 507.

– Skjei KL, Lennon VA, Kuntz NL. Muscle specific kinase autoimmune myasthenia gravis in children: a case series. Neuromuscul Disord 2013; 23: 874– 882.

– Jordan B, Schilling S, Zierz S. Switch to double positive late onset MuSK myasthenia gravis following thymomectomy in paraneoplastic AChR antibody positive myasthenia gravis. J Neurol 2016; 263: 174– 176.

– Zouvelou V, Zisimopoulou P, Psimenou E, Matsigkou E, Stamboulis E, Tzartos SJ. AChR‐myasthenia gravis switching to double‐seropositive several years after the onset. J Neuroimmunol 2014; 267: 111– 112.

– Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology 2016; 87: 419– 425.