Corren tiempos difíciles, quien nos iba a decir que en pleno siglo XXI, época de progreso económico, social y tecnológico nos íbamos a dar de bruces con una pandemia. Echando la vista atrás, muy lejos quedan las de la peste (s.XIV) y viruela (s.XVIII), aunque ya el siglo pasado nos avisaba con la gripe española (1918) y más reciente la del VIH (1980)…pues bien, ahora, año 2020, ha tocado la Pandemia por la COVID-19, enfermedad infecciosa causada por un coronavirus (hasta ahora desconocido) que apareció en China en diciembre-2019.

Hoy me mueve, como es lo habitual, su relación con mi enfermedad, como las personas que padecemos Miastenia Gravis Autoinmune podemos quedar afectadas por esta pandemia y qué información debemos tener presente para minimizar los riesgos que puedan derivarse. Vaya por delante decir que somos «personas de riesgo» y que por nuestra enfermedad y sus tratamientos (Inmunosupresores) somos más vulnerables que la población general para contraer la COVID-19…En otras palabras, tenemos un panorama incierto y desafiante porque este «bicho» hace daño, pero también contamos con las ganas y la esperanza de derrotarlo si nos encontramos con el.

La COVID-19 es una enfermedad nueva causada por un coronavirus, el SARS-CoV-2. Su gravedad varía de leve a grave pudiendo provocar neumonía, dificultad respiratoria y a veces la muerte. En este momento no se conocen tratamientos fiables para tratarlo ni hay una vacuna para prevenir su infección. Sin entrar en muchos detalles, ya que estamos un poco saturados por la información diaria que recibimos sobre cifras (contagiados, defunciones, curados…) y normativas a cumplir (horarios salida, desescaladas, higiene...), la siguiente imagen nos muestra cómo actúa…

…y sí, es un «bicho» muy completo

Apenas existe información sobre cómo puede afectar esta nueva infección a las personas que padecemos Miastenia Gravis, debemos tener presente que el virus apareció solo hace unos meses, que hablamos de una enfermedad «rara», y aunque ya van apareciendo algunas publicaciones (guías, estudios aislados…) sobre nuestra enfermedad y el coronavirus, a día de hoy, la evidencia médica es muy escasa

 Y esto no hace más que alimentar nuestra gran preocupación de poder contagiarnos. Preocupación que va dirigida hacia 2 aspectos interrelacionados aunque diferentes:

1. Con la toma de Inmunosupresores (fármacos que reducen la actividad de nuestro sistema inmunológico) nuestras defensas están bajo mínimos quedando muy expuestos frente a la acción del virus y sus consecuencias. Una de las más graves es la neumonía bilateral, causando insuficiencia respiratoria y haciendo necesaria la ventilación mecánica en UCI
2. La infección del coronavirus puede provocar una Crisis Miasténica por afectación de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y originar también una insuficiencia respiratoria, necesitando igualmente asistencia ventilatoria en UCI

Por eso decía anteriormente que el panorama es incierto, más concretamente, preocupante…Por tanto, tenemos que tener claro 2 importantes objetivos:

• Evitar el contagio de la COVID-19
• Mantener la Miastenia Gravis bajo control

Como ya hemos comentado, la bibliografía médica sobre la COVID-19 es muy limitada. A continuación, analizamos algunas Guías de Recomendaciones para Pacientes formuladas por el Grupo de Trabajo Internacional de Expertos en Miastenia Gravis y el Grupo de Trabajo de la Red Francesa de Atención de Salud en Enfermedades Raras Neuromusculares (FILNEMUS) así como también algunas publicaciones recientes

RECOMENDACIONES  AL  PACIENTE  CON  MIASTENIA (en tiempos de COVID-19)  

*Podrían modificarse a medida que vaya evolucionando la situación y los datos estén disponibles

La Información al Paciente debe ser…

• Con un enfoque preventivo: modo de transmisión del virus, recomendaciones oficiales de salud pública para prevenirlo, etc…
• Específica para el paciente neuromuscular: medidas a adoptar si aparecen síntomas, relación con el tratamiento inmunosupresor…
• Actualizada a medida que avanza el conocimiento sobre la nueva situación de salud
• De amplia difusión

Cuándo acudir al Hospital

• Debe reservarse para:

1. Situaciones de urgencia (disfagia, insuficiencia respiratoria…)
2. Estudios de urgencia diagnóstica: neurofisiológicos (electromiografía), radiológicos (TAC, RM), biopsias (muscular/nerviosa)
3. Tratamientos esenciales que no pueden aplazarse: deben ser ubicados en «zona no COVID-19» y tomar las medidas necesarias para evitar el contagio
4. Seguimiento de pacientes que solicitan Consulta después de un alta hospitalaria reciente

Pacientes en Tratamiento 

• Las decisiones terapéuticas deben individualizarse entre la persona con Miastenia y su médico
• Es necesario continuar con el tratamiento actual y no suspender ningún medicamento
• Si se altera o suspende el tratamiento con Inmunosupresores (Corticoides, Azatioprina, Micofenolato, Metotrexato, Ciclosporina, Tacrolimus):

1. Existe riesgo de una exacerbación o crisis de la Miastenia. Considerar el riesgo-beneficio
2. Los pacientes que toman Inmunosupresores deben practicar distanciamiento social extra: evitar reuniones, transporte público abarrotado y utilizar alternativas a sus Consultas presenciales (telemedicina)

• No hay evidencia científica que sugiera que la Piridostigmina (Mestinón®) aumenten el riesgo de infección. No debe suspenderse
• Para los tratamientos con Inmunoglobulinas, Plasmaféresis y Perfusiones con anticuerpos monoclonales (Rituximab, Eculizumab) se requiere ir a Centros Sanitarios. Se recomienda valorar el riesgo-beneficio teniendo en cuenta:

1. La incidencia de contagio en la zona: riesgo de contraer la infección si existe un brote 
2. Las condiciones del paciente con su Miastenia: riesgo de empeorar o crisis si no se realiza el tratamiento
3. Otras alternativas: Inmunoglobulinas subcutáneas, administración del fármaco en el domicilio por la Enfermera del Centro de Salud, aplazar unas semanas la sesión terapéutica...
4. No hay evidencia que sugiera que la terapia con Inmunoglobulinas o Plasmaféresis conlleven un riesgo adicional en el contagio del coronavirus. Algunos pacientes las reciben como terapia de mantenimiento y deberían continuar con ellas, pero tomando precauciones adicionales

Análisis de sangre para el control de los Tratamientos

• Decisión entre el Paciente y Médico sobre la necesidad de realizar el control sanguíneo: posibilidad de atrasarlo según actividad de contagio en la zona
• Valorar riesgo-beneficio: salir de casa (exposición ambiental), utilizar medidas de higiene…

Paciente con Miastenia e infección por la COVID-19 

1. Qué Riesgos tiene  

• Poder desenmascarar una Miastenia latente (aún no se ha manifestado) o de exacerbarla/crisis si ya está presente
• Al tomar Inmunosupresores: 

1. Aumenta el riesgo de infección por COVID-19 y de tener una evolución más severa
2. Podrían hacer que una futura vacuna sea menos efectiva 

• Si se utiliza para tratar la COVID-19 Hidroxicloroquina, Cloroquina y Azitromicina hay que tener presente que son fármacos de riesgo para la Miastenia

• Peor evolución clínica si se tienen otras enfermedades asociadas: diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiaca… 

2. Si ha contraído la COVID-19…

• La mayoría de los Pacientes que desarrollan la COVID-19 tienen una enfermedad leve
  

  

• Es posible que sea necesario aumentar la dosis de Corticoides
• Si los síntomas son severos se requiere hospitalización
• Se puede considerar suspender temporalmente la inmunosupresión, sobre todo si hay infecciones adicionales
• Inmunosupresores de acción más débil como la Azatioprina (Imurel®) y el Micofenolato (Cellcept®) probablemente podrían continuarse
• Azitromicina e Hidroxicloroquina también pueden desencadenar una exacerbación miasténica y deberían ser evitadas o utilizadas con precaución
• Tocilizumab (anticuerpo monoclonal) es una opción recomendable cuando hay necesidad de ventilación pulmonar. Por otro lado, también ha demostrado eficacia en el tratamiento de la Miastenia Refractaria (no responde a Inmunosupresores convencionales)
• La ventilación no invasiva (utilizada en Pacientes miasténicos con dificultad respiratoria leve/moderada) se debe evitar debido al riesgo de contagio por aerosolización: el virus se mezcla con gotas en el aire y forma aerosoles que flotan produciendo infección tras su inhalación
• A veces se requieren dosis altas de sedantes para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, aumentando el riesgo de una exacerbación miasténica
• En ocasiones hay necesidad de intubación u oxígeno de alto flujo, o de realizar traqueostomía (abertura en la tráquea insertando una cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones) y aplicar ventilación continua
• La decisiones para el tratamiento deben individualizarse en función de la gravedad de la COVID-19 y la Miastenia

Los Pacientes con Miastenia Gravis son susceptibles de contraer infecciones que causan Crisis Miasténicas

La dificultad respiratoria (por inflamación pulmonar) provocada por la COVID-19  junto a la insuficiencia de los músculos respiratorios producida en la Crisis Miasténica puede dar lugar a un pronóstico grave

• La infección por la COVID-19 y la Crisis Miasténica comparten el aumento de citocinas (proteínas del sistema inmune que actúan ante una inflamación) que atacan a los pulmones provocando una dificultad respiratoria aguda
• El tratamiento con Inmunoglobulinas endovenosas bloquea la producción de citocinas y neutraliza los anticuerpos de la Miastenia. Una complicación potencial de las Inmunoglobiulinas es la trombosis (formación de coágulos en los vasos sanguíneos) que también se puede producir en los pacientes infectados, por tanto, se requiere una administración cuidadosa de las Inmunoglobulinas en pacientes de Miastenia infectados por la COVID-19
• La acción antiviral de la Hidroxicloroquina y las Inmunoglobulinas contra la COVID-19 se encuentran actualmente bajo estudio con resultados contradictorios (hay que tener presente que la Hidroxicloroquina puede empeorar la Miastenia)

4. Qué Pacientes pueden acceder a una UCI

• En época de Pandemia y por saturación del Servicio de Salud, hay que tomar decisiones difíciles y priorizar qué pacientes son los que acceden a la reanimación en una UCI
• La edad y la presencia de otras enfermedades asociadas son factores de riesgo para desarrollar una infección grave por COVID-19
• Se asigna UCI a los pacientes con mejor posibilidad de éxito

Enfermedades Neuromusculares con buen pronóstico para el ingreso en UCI 

1. Miastenia Autoinmune y Congénita
2. Miopatías metabólicas no deficitarias (enfermedad de McArdle)
3. Miopatías inflamatorias sin daño sistémico severo (en particular fibrosis pulmonar)
4. Canalopatías musculares
5. Neuropatías, hereditarias (Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth) o adquiridas (Guillain-Barré)

Criterios positivos para un buen pronóstico en UCI

1. Sin daño cardíaco, respiratorio y discapacidad importantes
2. Los criterios a favor de la reanimación son:

• Patologías neuromusculares con ligera progresión
• Funciones respiratorias mínimamente deterioradas y estabilizadas o enfermedad cardíaca leve y estabilizada
• Ausencia de deformidades/contracturas torácicas severas que impiden el decúbito prono (tendido boca abajo)
• Ausencia de deterioro multisistémico y de otras enfermedades

5. Medicamentos para combatir la COVID-19 

⇒  Algunos tratamientos disponibles son moléculas nuevas en desarrollo y otros son de nuevo uso (autorizados en otras enfermedades)

⇒  No existe por el momento evidencia médica procedente de ensayos clínicos controlados que permitan recomendar un tratamiento específico para la COVID-19

⇒  Hasta la fecha hay datos parciales o incluso contradictorios sobre la eficacia de uno u otro fármaco

• CLOROQUINA / HIDROXICLOROQUINA: utilizados contra la Malaria y otras enfermedades autoinmunes. No han mostrado beneficio y puede causar exacerbación de la Miastenia. Si la evidencia médica cambia y hay beneficio para el tratamiento de COVID-19 debe usarse bajo estricta supervisión médica, sopesando riesgo-beneficio
• AZITROMICINA: antibiótico macrólido que puede empeorar la Miastenia (incluso 1 mes después de su uso), sin embargo, si el paciente está intubado y ventilado puede utilizarse si no hay otro tratamiento alternativo
• ANTIVIRALES: están en ensayos clínicos y aún no han demostrado que sean efectivos en la COVID-19:

1. Remdesivir: usado contra el virus del Ébola y otros coronavirus
2. Lopinavir/Ritonavir: usado contra el VIH

• INMUNOSUPRESORES:

1. Tocilizumab: es el 1º con el que se ha intentado frenar la cascada inflamatoria de la infección (bloquea la citoquina interleucina-6 ) y el que se recomienda seguir cuando hay necesidad de ventilación pulmonar
2. Anakinra: fármaco prometedor con potencial uso en la COVID-19 aún en fase de estudio. Neutraliza citoquinas IL-1, IL-6 y IL-18. Se usa en la Artritis Reumatoide y Enfermedad de Still
3. Sarilumab: inhibidor de la citoquina IL-6. Uso en Artritis Reumatoide
4. Ruxolitinib: inhibidor de citoquinas vía jak. Uso en Mielofibrosis
5. Siltuximab: inhibidor de la citoquina IL-6. Uso en Enfermedad de Castleman
6. Baricitinib: inhibidor de citoquinas vía jak. Uso en Artritis Reumatoide

• OTROS FÁRMACOS (sin evidencia clínica)

1. Apn01, Colchicina, Eculizumab, Favipiravir, Imatinib, Ivermectina, , Tofacitinib, Regeneron, Vafidemstad, Umifenovir

• VACUNAS: en desarrollo (se esperan para final de año/inicios del próximo). Hasta donde sabemos, no hay consideradas vacunas de virus vivos

6. Impacto en la Calidad de Vida

La COVID-19 tiene un impacto significativo en la calidad de vida y el estado psicológico de los Pacientes con Miastenia Gravis, y en comparación con la población general, tienen más probabilidades de verse afectados  

• Preocupación por las noticias publicadas 
• Temor a la COVID-19 porque todavía no hay tratamientos específicos
• Miedo por la gran capacidad de contagio y mortalidad del coronavirus 

Vida diaria 

• Peor calidad del sueño 
• Restricciones en las salidas y en la comunicación con los demás
• Ingresos económicos disminuidos
• Situación estresante 

Recomendaciones a Pacientes / Cuidadores para reducir el riesgo de contraer la COVID-19

(seguir normativa del Ministerio de Sanidad)

⇒  Distanciamiento social

• Separación de 2 metros con otras personas

⇒  Uso de mascarilla:

• Recomendada la FFP2 sin válvula (a ti no te contagian y tú tampoco contagias) y la quirúrgica si no se dispone de la anterior

⇒  Lavado frecuente de manos con abundante jabón y uso de gel desinfectante

• Al venir de la calle

• Inmediatamente después de retirarse la mascarilla
  

  

⇒  Desinfectar las superficies de los objetos que utilizamos habitualmente

• El coronavirus puede permanecer:

1. Entre 2 y 3 días en superficies de plástico y acero inoxidable
2. Hasta 24 horas en las de cartón
3. 4 horas en las de cobre
4. Hasta 3 horas después de la aerosolización (el virus se mezcla con gotas en el aire y forma aerosoles que flotan en el aire produciendo infección tras su inhalación)

⇒  Aislamiento en casa:

• Sobre todo para los que tienen más riesgo
• Debemos minimizar las salidas: farmacias (se recomienda la prescripción de fármacos por vía telefónica y su entrega en domicilio), supermercado (pedidos a domicilio), entidades bancarias (internet), Centros de Salud/Hospital (videoconferencia, teléfono)…

Se necesitan estudios más amplios para comprender mejor si los pacientes con Miastenia Gravis se enfrentan a riesgos especiales por la COVID-19 y sus tratamientos. También se deben desarrollar las mejores prácticas para el manejo de esta nueva infección, con este fin, el Grupo de Trabajo Internacional sobre Miastenia Gravis / COVID-19 y la Red de Enfermedades Raras de Miastenia Gravis han desarrollado un registro llamado «COVID-19 – Riesgos y Efectos Asociados en Miastenia Gravis (CARE-MG)» para ir notificando los resultados que se vayan produciendo

ENLACES  DE  INTERÉS

https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1 (OMS- Organización Mundial Salud))

https://www.inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/0/1500.pdf (SEI- Sociedad Española Inmunología)

https://www.aemps.gob.es/la-aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-covid%E2%80%9119/tratamientos-disponibles-para-el-manejo-de-la-infeccion-respiratoria-por-sars-cov-2/ (Agencia Española de Medicamentos-Ministerio de Sanidad)

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Medidas_higienicas_COVID-19.pdf (Ministerio de Sanidad-España)

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