Porque acaba de salir la

«Guía para los médicos que atienden a pacientes con Miastenia Gravis Autoinmune en el mundo»

Hace unos meses que se acaba de publicar mediante el

Consenso Internacional de Expertos en la Gestión del Tratamiento en la Miastenia Gravis (MG)

Y vamos avanzando. Ya era hora de que los estudiosos de la Miastenia Gravis se reunieran y comenzaran a sentar las directrices de CÓMO hay que tratar la enfermedad. Mucho han tardado en ponerse de acuerdo, pero bienvenido sea, los pacientes que padecemos esta enfermedad (más los que irán llegando) lo agradeceremos

En la Miastenia Gravis, para muchos de nosotros, el Diagnóstico y el Tratamiento han supuesto un auténtico calvario. Partiendo de que el Tratamiento siempre es individualizado, en referencia al “Consenso Internacional”, el Dr. Pushpa Narayanaswami neurólogo del Harvard Medical School de Boston , experto y colaborador en este Consenso, destaca que muchas veces la elección terapéutica es complicada debido a que la MG es muy heterogénea y ningún enfoque es el mejor tratamiento para todos los pacientes. Comenta que existen diversos factores que influyen: la edad, padecer otras enfermedades, tener afectados unos músculos u otros, efectos adversos importantes que motivan el cambio a otros fármacos, cómo se ha respondido a tratamientos anteriores, la inexperiencia del médico (la Miastenia es una enfermedad rara con baja incidencia y prevalencia), etc, etc. También nos refiere que, por lo general, los médicos confían en los “ensayos clínicos” para instaurar un Tratamiento. Y aquí aparece otro gran problema:

¿Cómo son los ensayos clínicos en la Miastenia Gravis?

Pues como bien dice el Dr. Pushpa Narayanaswami, son COMPLICADOS, porque:

• hay pocos ensayos controlados aleatorios (ECA)
• es difícil encontrar un gran número de pacientes para participar
• los tratamientos pueden tardar mucho tiempo en tener efecto siendo los estudios largos, pudiendo abandonar los pacientes
• la MG afecta de diferentes maneras a los pacientes y la respuesta a los tratamientos varía entre ellos…

Por tanto, es difícil llevar a cabo un ensayo clínico que compare todas las opciones de tratamiento disponibles

Si, pero… a las personas con MG hay que tratarlas y los pacientes deben tomar decisiones sobre los beneficios y riesgos de las opciones terapéuticas disponibles…Entonces…

Pues con este fin, el de proporcionar orientación al MÉDICO que trata la MG y el de ayudar al PACIENTE/FAMILIA  a que tome sus decisiones con respecto al tratamiento, el Dr. Donald Sanders, neurólogo de la Duke University School of Medicine de Durham, (Carolina del Norte) y experto en MG junto a la MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) designó un grupo de trabajo internacional con 15 médicos de 9 países…Y en marzo-2014 elaboraron la

“Guía de Consenso Internacional de Orientación en la Gestión del Tratamiento de la Miastenia Gravis”

y que recientemente acaba de publicarse (29/06/2016)

Entre otras cosas (definición de lo que es la Remisión, MG Ocular, MG Refractaria, Crisis Miasténica Inminente y Manifiesta…), se desarrollaron los siguientes contenidos del Tratamiento en la Miastenia Gravis Autoinmune:

1. Tratamiento Sintomático e Inmunosupresor

2. Inmunoglobulina IV y Recambio Plasmático

3. Gestión de la Crisis Miasténica Inminente y Crisis Miasténica Manifiesta

4. Timectomía

5. Miastenia Gravis Juvenil

6. Miastenia Gravis con anticuerpos anti-MuSK

7. Miastenia Gravis en el Embarazo

Según sus autores, la Guía refleja el Consenso de las opiniones de Expertos para orientar a los médicos de todo el mundo a optimizar las terapias y la calidad de vida de sus pacientes

Reconociendo la variabilidad y la disponibilidad de las modalidades de tratamiento, estas orientaciones NO son unas recomendaciones absolutas, requerirán cambios porque el tratamiento de la MG seguirá evolucionando. Tampoco está pensada para reemplazar la opinión del médico

La «Guía de Consenso Internacional para la Gestión de la Miastenia Gravis» acaba de ser publicado en la «revista Neurology» (revista oficial de la Academia Americana de Neurología)

Es un artículo de acceso abierto y cualquiera puede descargarlo de la página web y utilizarlo para obtener información

El artículo está disponible (en inglés) en el siguiente enlace:

http://www.neurology.org/content/early/2016/06/29/WNL.0000000000002790.full.pdf+html

Os dejo mi traducción:

Tratamiento Sintomático

• Piridostigmina: debe ser parte del tratamiento inicial en la mayoría de los pacientes con MG. Deberá ajustarse según sea necesario basándose en los síntomas

• Corticosteroides deben utilizarse en todos los pacientes con MG que no han cumplido los objetivos tras el tratamiento adecuado con Piridostigmina

Tratamiento Inmunosupresor NO esteroide

• Deben usarse solo cuando los Corticosteroides están contraindicados o el paciente los rechaza

• Deben añadirse a los Corticosteroides cuando el riesgo de efectos secundarios de estos últimos son altos (alta comorbilidad) y cuando la dosis de Corticosteroides no puede ser reducida por recaída en los síntomas

• Se pueden utilizar en la MG: Azatioprina, Ciclosporina, Micofenolato mofetil, Metotrexato y Tacrólimus

• En la elección debe ser considerado que:

1. hay poca bibliografía para compararlos
2. este “Consenso de expertos” y algunos ensayos (ECA) apoyan el uso de la Azatioprina como primera línea en la MG
3. algunas ECA apoyan el uso de la Ciclosporina en la MG pero los posibles efectos adversos graves y las interacciones medicamentosas limitan su uso
4. no hay una buena evidencia con el uso del Micofenolato y Tacrólimus

• Los pacientes con MG Refractaria deben ser remitidos a un médico o un centro con experiencia en la gestión de la MG. Además de los agentes previamente mencionadas, también pueden usarse en la MG Refractaria las Inmunoglobulinas i.v. y la Plasmaféresis ambas de manera crónica, la Ciclofosfamida y el Rituximab

• Una vez que los pacientes logran los objetivos del tratamiento, la dosis de Corticosteroides se disminuye gradualmente. En muchos pacientes, se continua con una dosis baja de Corticosteroides que a largo plazo puede ayudar a mantener el objetivo del tratamiento

• Los “agentes no esteroideos”, una vez alcanzado los objetivos se mantienen durante 6 meses a 2 años. La dosis debe disminuirse lentamente a la cantidad mínima efectiva. La dosis debe ajustarse con más frecuencia que de 3 a 6 meses. La disminución se asocia con riesgo de recaída y puede requerir ajustes de subir la dosis. El riesgo de recaída es mayor en los pacientes que son sintomáticos o después de una rápida puesta a punto

• Por lo general, es necesario mantener una cierta inmunosupresión durante muchos años, y a veces durante la vida

• Los pacientes deben ser monitorizados para detectar posibles efectos adversos y complicaciones de los fármacos. El cambio del inmunosupresor es una alternativa que se debe considerar si los efectos adversos y las complicaciones son importantes

Inmunoglobulinas i.v. (IgIV) y Plasmaféresis (PLEX)

• Se utilizan como tratamientos a corto plazo en pacientes:

1. con síntomas que amenazan la vida como la insuficiencia respiratoria o la disfagia
2. como preparación para la cirugía en pacientes con disfunción bulbar significativa
3. cuando se necesita una rápida respuesta al tratamiento
4. cuando otros tratamientos no son suficientemente eficaces
5. antes de iniciar los Corticosteroides, si se considera necesario para prevenir o minimizar las exacerbaciones que pueden provocar estos a los pocos días de su inicio

• La elección entre PLEX y IgIV depende de factores individuales del paciente:

1. PLEX no se puede utilizar en pacientes con sepsis
2. Las IgIV no pueden ser utilizados en la insuficiencia renal
3. También de la disponibilidad de cada una

• IgIV y PLEX son probablemente igual de eficaces en el tratamiento de la MG Generalizada grave

• La eficacia de la IgIV es menos cierta en la MG leve o en la MG Ocular

• La PLEX puede ser más eficaz que la IgIV en la MG con anti-MuSK

• El uso de las IgIV como terapia de mantenimiento puede ser considerado para pacientes con MG Refractaria o donde los Inmunosupresores están relativamente contraindicados

Crisis Miasténica Inminente y Crisis Miasténica Manifiesta

Son situaciones de emergencia que requieren un manejo agresivo y apoyo terapéutico

1. La Crisis Miasténica Inminente: rápido empeoramiento clínico que podría provocar una crisis a corto plazo (en días o semanas). Requiere ingreso hospitalario y la observación estrecha de la función respiratoria y bulbar
2. La Crisis Miasténica Manifiesta: empeoramiento rápido de la MG  y el potencial compromiso de la vía aérea respiratoria o disfunción bulbar que amenaza la vida. Requiere ingreso en una UCI para controlar la insuficiencia respiratoria y la disfunción bulbar. Requiere intubación o ventilación no invasiva

• A pesar de que las Crisis Colinérgicas son raras, el exceso de inhibidores de la colinesterasa (ICE)  puede ser causa de empeoramiento clínico. Además, los ICE pueden aumentar las secreciones de las vías respiratorias agravando las dificultades respiratorias

• PLEX y IgIV se utilizan como tratamiento a corto plazo de la Crisis Miasténica Inminente y Manifiesta, y en pacientes con afectación respiratoria significativa o disfunción bulbar

• Los Corticosteroides e Inmunosupresores se inician al mismo tiempo para conseguir una respuesta clínica sostenida. Debido a que pueden causar un empeoramiento transitorio de la debilidad miasténica, puede ser apropiado esperar varios días para iniciar los Corticoides hasta que la PLEX o las IgIV hagan su efecto

• Aunque los ensayos clínicos sugieren que la IgIV y PLEX son igualmente eficaces en el tratamiento de la Crisis Miasténica Inminente o Manifiesta, el “Consenso de Expertos” sugiere que la PLEX es más eficaz y funciona más rápido

• La elección entre los 2 tratamientos depende de la comorbilidad del paciente (por ejemplo, la PLEX no se puede utilizar en la sepsis y las IgIV están contraindicado en la hipercoagulabilidad, insuficiencia renal o hipersensibilidad a la inmunoglobulina) y de otros factores, incluyendo la disponibilidad. El riesgo hemodinámico y el acceso venoso son las complicaciones que con la PLEX deben considerarse en su elección

Timectomía

• En la MG sin Timoma es una opción para evitar o minimizar la dosis o la duración de la inmunoterapia o porque los pacientes no responden o tienen efectos secundarios intolerables en la inmunoterapia. Debido a que el inicio del efecto se demora, la Timectomía para la MG es un procedimiento electivo. Debe realizarse cuando el paciente está estable y considerado seguro para someterse a un procedimiento con dolor en el postoperatorio y con factores mecánicos que pueden limitar su función respiratoria

• La Timectomía en niños con MG no está clara. Debe ser considerada en niños:

1. con MG Generalizada
2. con anticuerpos AChR (+)
3. si la respuesta a la Piridostigmina no es satisfactoria
4. con el fin de evitar posibles complicaciones de la terapia
5. Para los niños con MG Generalizada seronegativa, la posibilidad de un Síndrome Miasténico Congénito u otra afección neuromuscular debe ser tenida en cuenta y la evaluación en un centro especializado en enfermedades neuromusculares sería recomendable antes de valorar la Timectomía

• Con raras excepciones, todos los pacientes con MG con Timoma deben someterse a la cirugía para extirpar el tumor y puede que no produzca una mejora en la MG. Todo el tejido del Timo debe ser eliminado junto con el tumor. El tratamiento adicional del timoma dependerá de su histología y del grado de escisión quirúrgica. Los timomas resecados incompletamente deben ser, después de la cirugía, tratados con un enfoque interdisciplinario (radioterapia, quimioterapia). En pacientes de edad avanzada o multimórbidos con timoma, la radioterapia paliativa puede considerarse, en el contexto clínico, apropiada. Los Timomas pequeños pueden ser seguidos sin tratamiento a menos que se agranden o se vuelvan sintomáticos

• Los métodos endoscópicos y robóticos cada vez se realizan más. Los datos de estudios comparativos aleatorizados y controlados no están disponibles. Sobre la base de comparaciones entre los estudios, los enfoques menos invasivos parecen dar resultados similares a los enfoques más agresivos

• La Timectomía puede ser considerada en pacientes con MG Generalizada sin anticuerpos AChR detectables si no logran responder adecuadamente a la terapia o para evitar/minimizar los efectos adversos

• La evidencia actual sugiere que NO está indicada la Timectomía en pacientes con anti-MUSK, LRP4 o con anticuerpos agrina

MG Juvenil (véase también la timectomía en la MG)

• Los niños con MG Ocular son más propensos que los adultos a entrar en remisión espontánea. Por tanto, los niños pequeños con sólo síntomas oculares de la MG pueden ser tratados inicialmente con Piridostigmina 

• La Inmunoterapia puede iniciarse si no se cumplen los objetivos

• Los niños están particularmente en riesgo con los efectos secundarios de los Corticoesteroides, incluyendo la falta de crecimiento, la mala mineralización ósea y la susceptibilidad a la infección, en parte por el retraso en las vacunas vivas. El tratamiento a largo plazo con Corticosteroides debe utilizar la dosis efectiva más baja para minimizar los efectos secundarios

• La PLEX o IgIV son alternativas

MG con anti-MuSK

• Muchos pacientes responden mal a los ICE y las dosis convencionales de Piridostigmina inducen efectos secundarios con frecuencia

• Parecen responder bien a los Corticosteroides y a los Inmunosupresores ahorradores de esteroides

• Tienden a seguir dependiendo de la Prednisona

• Responden bien a la PLEX, las IgIV parecen ser menos eficaces

• El Rituximab debe ser considerado como una opción terapéutica temprana por su respuesta satisfactoria

MG en el Embarazo

• Planificar el embarazo con suficiente antelación para dar tiempo a la optimización del estado clínico miasténico y reducir al mínimo los riesgos para el feto

• La comunicación entre los especialistas (multidisciplinar) debe ocurrir durante el embarazo, el parto y en el puerperio

• Siempre que la Miastenia esté bien controlada antes del embarazo, la mayoría de las mujeres pueden estar seguras de que van a permanecer estables durante todo el embarazo. Si se produce un empeoramiento, puede que sea más probable durante los primeros meses después del parto

• La Piridostigmina oral es el tratamiento de 1ª línea durante el embarazo. La Piridostigmina intravenosa puede producir contracciones uterinas y NO debe ser utilizado durante el embarazo

• La Timectomía se debe posponer hasta después del embarazo, su beneficio es poco probable que ocurra durante el mismo

• La TAC sin contraste (Rx) puede realizarse con seguridad durante el embarazo, aunque los riesgos de la radiación para el feto deben ser considerados. A menos que haya una indicación convincente, es preferible el aplazamiento de la TAC hasta después del parto

• La Prednisona es el inmunosupresor de elección durante el embarazo

• La información actual indica que la Azatioprina y Ciclosporina son relativamente seguras en las mujeres embarazadas que no estén adecuadamente controladas o que no puedan tolerar los Corticoesteroides

• La evidencia actual indica que el Micofenolato mofetilo y Metotrexato incrementan el riesgo teratógeno y están contraindicados durante el embarazo

(Aunque esta afirmación logra el consenso, hubo una opinión minoritaria contra el uso de la Azatioprina en el embarazo. La Azatioprina es el «agente no esteroideo» de elección para la MG en el Embarazo en Europa, pero se considera de alto riesgo en los Estados Unidos)

• La PLEX o las IgIV son útiles cuando se requiere una respuesta temporal durante el embarazo

• Se requiere tener una cuidadosa consideración en las cuestiones maternas y fetales, en los riesgos de estos tratamientos durante el embarazo y en sus beneficios potenciales

• El parto vaginal espontáneo debe ser el objetivo y se debe animar activamente a ello

• El Sulfato de magnesio No se recomienda para el tratamiento de la «eclampsia» por sus efectos bloqueantes neuromusculares. Los Barbitúricos o la Fenitoína suelen ser adecuados

• Todos los bebés nacidos de madres miasténicas deben ser examinados por la posibilidad de sufrir una debilidad transitoria miasténica, incluso si la Miastenia de la madre está bien controlada. Debe haber un acceso rápido a los Cuidados Intensivos Neonatales

Pues eso, ya iba siendo hora…porque se echaba de menos poder disponer de una GUÍA  que ayude a disminuir la gran variabilidad médica existente en el manejo del tratamiento de la Miastenia, con el consiguiente problema que eso supone, sobre todo para el afectado miasténico que es quién «paga» las consecuencias…Y también, por supuesto, que facilite las decisiones de los pacientes en SU terapia al estar informados de los riesgos y beneficios que conlleva…No hay nada como estar bien informados

Y para acabar, una recomendación: señores estudiosos de la Miastenia Gravis Autoinmune, NO PAREN, sigan con los Consensos, con las Guías, con la Investigación…Y que se enteren en todos los lugares donde haya pacientes con Miastenia y médicos encargados de tratarla, porque así nos irá mejor a todos…sobre todo a nosotros, que somos los que la padecemos

Un saludo