MIASTENIA  GRAVIS  AUTOINMUNE

¿¿ y  para  cuando ??…¡¡que  llevamos  4  SIGLOS  esperando!!

El OBJETIVO de la terapia sigue siendo lograr la remisión (inactivación) de la enfermedad. Lo ideal sería una Remisión Total, esto es, poder estar sin medicación y sin síntomas, pero si no pudiera ser, tampoco estaría mal una Remisión Farmacológica, estabilizar la Miastenia con la menor dosis posible de medicación

Actualmente la mayoría de PACIENTES con MIASTENIA realizan su TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR con una doble finalidad:

1. Altas dosis de Corticoides que estabilicen con rapidez y eficacia los síntomas miasténicos
2. Un Inmunosupresor de mantenimiento (no esteroideo), a largo plazo, que pueda reducir la dosis de los anteriores o suspenderlos por los importantes efectos adversos que generan

…Pero lograrlo no suele ser fácil. Eliminar el Corticoide o reducir su acción a una mínima dosis efectiva así como encontrar el Inmunosupresor eficaz puede convertirse en una tarea médica laboriosa, larga, con cambios farmacológicos, analíticas sanguíneas frecuentes y no exenta de altibajos clínicos, debido a factores propios de la Miastenia (inicio/evolución clínica de la enfermedad, tipos de anticuerpos, presencia de timoma/hiperplasia en la glándula del Timo…) y del paciente (edad, respuesta a la medicación, padecer otras enfermedades…) 

El Tratamiento Inmunosupresor debe iniciarse cuando ya hay establecida una Miastenia Generalizada y sus formas son moderadas o severas (algunos profesionales ya lo instauran en la Miastenia Ocular como prevención a su generalización) pues la Terapia Sintomática con Anticolinesterásicos (Mestinón®), que suele ser la 1ª línea del tratamiento, se queda insuficiente al reforzar solo la contracción muscular aumentando la cantidad de acetilcolina y no actuar contra los anticuerpos que bloquean los receptores encargados de la transmisión neuromuscular 

Esta terapia con inmunosupresores puede combinarse con otras:

1. Tratamiento Inmunomodulador con Inmunoglobulinas intravenosas y Plasmaféresis: utilizadas en Crisis Miasténicas, exacerbaciones agudas de la enfermedad, preparación a la cirugía, como puente mientras se inicia el efecto de los Inmunosupresores (algunos tardan meses en actuar) y como uso periódico en el paciente que está mal controlado y que no responde a la inmunosupresión convencional (Miastenia Refractaria) o no la tolera
2. Tratamiento Sintomático con Anticolinesterásicos (Piridostigmina/Mestinón®): como ayuda para la contracción muscular
3. Tratamiento Quirúrgico o Timectomía: extirpación quirúrgica de la glándula del Timo, responsable de la producción de anticuerpos contra el «receptor de acetilcolina»

TRATAMIENTO  INMUNOSUPRESOR  INESPECÍFICO (ESTANDAR)   

Es el habitual. Se requiere cuando el paciente aún permanece sintomático con la Piridostigmina (Mestinón®) que es el tratamiento de 1ª línea, o si después de haber estado estabilizado un tiempo con ésta los síntomas vuelven a reaparecer. Aunque está considerado de amplio espectro, es inespecífico y provoca desventajas:

• Inicio lento de la acción
• Más vulnerabilidad a las infecciones
• Efectos adversos sistémicos y mayor toxicidad
• Aumento del riesgo a largo plazo de procesos malignos 

El beneficio se obtiene a largo plazo, por lo que deberá ser administrado de manera continuada para ser eficaz

La elección del inmunosupresor habitualmente sigue una “línea de actuación» clásica, con diferentes fármacos (Prednisona, Azatioprina, Micofenolato, Ciclosporina, Tacrólimus, Ciclofosfamida, Rituximab), aunque puede depender de factores como la edad, tolerancia, eficacia o evolución de la enfermedad

Glucocorticoides (Prednisona-Dacortin®)

• Acción con amplio efecto supresor de antígenos y linfocitos-T circulantes
  

  

• Controlan los síntomas de forma rápida y eficaz (en semanas)
• Utilizados durante meses, se intentan retirar de forma progresiva. Si vuelven los síntomas o hay efectos adversos importantes se asocia un inmunosupresor (el 1º suele ser la Azatioprina) con la finalidad de ir disminuyéndolos hasta suspenderlos. Esto a veces no es posible por presentarse recaídas, entonces se intenta dejar la mínima dosis efectiva

Azatioprina (Imurel®)

• Antimetabolito. Interfiere en la función de los linfocitos-T impidiendo su división
• Fármaco de elección como «ahorrador de Corticoides». De acción débil y lenta. Se usa sola cuando se ha conseguido retirar la Prednisona, o asociada con ésta a dosis bajas si no ha podido ser retirada
• Su eficacia clínica se logra entre 6 meses y 1 año después de iniciar el tratamiento

Micofenolato (Cellcept®)

• Antimetabolito. Inhibe la proliferación de linfocitos-T y B
• Utilizado cuando la Azatioprina no se tolera bien
• De acción débil. Inicia efecto en 6 meses y el máximo se alcanza en 1-2 años

Metotrexato (Metoject®)

• Antimetabolito. Inhibe la replicación celular
• Uso controvertido como ahorrador de Corticoides. Las guías europeas proponen limitar su uso a pacientes que no responden a las terapias anteriormente mencionadas

Ciclofosfamida (Genoxal®)

• Antimetabolito. Inhibe la actividad de los linfocitos B, y en dosis altas a los linfocitos-T
• Inicia la acción de forma rápida. Experiencia limitada en la Miastenia
• Por su alto riesgo tóxico se recomienda solo para pacientes con Miastenia Refractaria

Ciclosporina (Sandimmun®)

• Inhibidor de la calcineurina. Inactiva los linfocitos-T 
• Acción potente y eficaz (en 1 mes) favorecida si se asocia a Corticoides. Efecto máximo en 3-7 meses.
• Indicada cuando la asociación Azatioprina o Micofenolato + Corticoides es ineficaz 

Tacrólimus (Prograf®)

• Inhibidor de la calcineurina. Inactiva los linfocitos-T
• Acción rápida (semanas) y efecto máximo en 1-3 meses. Más potente y menos tóxico que la Ciclosporina por su uso a dosis bajas. Puede asociarse con Corticoides 
• Se suele indicar cuando la asociación Azatioprina o Micofenolato + Corticoides es ineficaz  

Rituximab (MabThera®)

• Anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano anti-CD20. Causa agotamiento de los linfocitos-B
• Acción en 1-3 meses
• Habitualmente para la Miastenia Refractaria aunque su uso se ha propuesto como 1ª línea de tratamiento en la Miastenia con «anticuerpos anti-Musk» por lograr tasas altas de remisión y disminuir las recaídas. Utilizado a dosis bajas parece ser efectivo en Miastenia Refractaria con «anticuerpos anti-receptor de acetilcolina»

NUEVAS  INMUNOTERAPIAS  PARA  LA  MIASTENIA  GRAVIS 

–  Revisión  bibliográfica  –

Los nuevos tratamientos que irán apareciendo son prometedores pues la investigación sigue añadiendo nuevos conocimientos sobre el fallo autoinmune en la Miastenia permitiendo desarrollar nuevas terapias mas eficaces y seguras

La mayor parte de estos nuevos fármacos se están utilizando en:

• ENSAYOS CLÍNICOS: estudios para saber si un nuevo tratamiento funciona bien y es seguro
• MIASTENIA EXPERIMENTAL: en animales
• EN OTRAS ENFERMEDADES: Autoinmunes, Cáncer…

Son específicos y van dirigidas contra diferentes elementos del Sistema Inmunológico: Complemento, Receptor del fragmento cristalizable neonatal, Linfocitos-B, Citoquinas, Proteasoma, Linfocitos-T  

Tienen ventajas sobre el Tratamiento Inmunosupresor Estandar porque:

1. Son «dianas» inmunológicas más selectivas
2. Resguardan al resto del sistema inmunológico
3. Tienen menor toxicidad y efectos secundarios
4. Inician su acción con más rapidez
5. Favorecen una Remisión de la Miastenia más duradera 

…Pero tampoco están exentas de riesgos (infecciones oportunistas, reactivación de infecciones virales, deterioro inmunológico contra procesos malignos...), por tanto, es esencial una estrecha vigilancia 

Inhibidores del Complemento

El COMPLEMENTO es un conjunto de 30 proteínas que reaccionan entre sí generando una importante respuesta inflamatoria

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