Por Antonio Barranco Contreras. Paciente, Enfermero y Educador del Paciente/Familia con Miastenia Gravis Autoinmune 

ACTUALIZADO: 05/07/2022

El EMBARAZO es un tema de suma importancia dentro de nuestra enfermedad… ¿por qué?…porque aunque la MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE (MG) puede aparecer en cualquier edad, tiene una incidencia alta en mujeres con edad entre los 18 – 40 años, etapa que coincide con la planificación familiar y con la decisión de ser madre

Plantear el embarazo supone un mar de dudas y de interrogantes. Y como siempre, las respuestas dependen de lo actualizados que estén los profesionales sanitarios relacionados con este proceso, el de la Miastenia y Maternidad, porque como viene siendo habitual, cualquier tema que planteemos sobre esta enfermedad podríamos encontrar respuestas y actuaciones muy variadas. Y esto no es bueno. No es bueno porque suele traducirse, demasiadas veces, en generar más confusión aún.

Quizá sea el precio que pagamos por sufrir una patología de baja prevalencia (rara), y con el añadido de que la experiencia, en cuanto a salud reproductiva en las mujeres con MG, está muy limitada

Por regla general, los pacientes con MG no somos capaces de participar de una forma plena en nuestra vida cotidiana, la debilidad y fatiga muscular ocupa casi todo nuestra actividad diaria. Esto hace que muchas afectadas vean la “maternidad” como un proceso arriesgado

Por tanto:

NO ES UNA DECISIÓN FÁCIL

La falta de información y asesoramiento genera demasiada indecisión

Al pensar en un posible embarazo, es normal que aparezca el miedo, la ansiedad, inseguridad… sobre todo ante cuestiones como:

¿afectará la Miastenia al Embarazo?

¿cómo influirá el Embarazo en la Miastenia?

¿será apropiado el tratamiento durante el Embarazo y la Lactancia?

¿habrá riesgo para el feto?

¿cómo será el momento del parto?

¿puede llegar a desarrollar la enfermedad mi hij@?…

¿tendré fuerzas suficientes para sobrellevar todo el esfuerzo físico, psicológico y emocional que requiere un bebé?

Esto nos lleva a pensar que toda mujer, en edad fértil y que padece esta enfermedad, debería estar bien informada y asesorada sobre la posibilidad de un embarazo, y más aún si han sido diagnosticada en la infancia y/o en la pubertad

“Embarazo y Miastenia” es un proceso complejo, y es preciso abordarlo en su integridad: período previo a la concepción, embarazo, parto, puerperio, lactancia y atención del recién nacido

Vamos a intentar dar respuestas a estas cuestiones que podrían plantearse una

• mujer ya diagnosticada de MG que desea tener hijos
• mujer que desconocía tener la enfermedad y que con el embarazo le ha aparecido

3  CONCEPTOS  DEBEMOS  TENER  PRESENTE

La fertilidad NO SE AFECTA por la Miastenia

El embarazo NO ESTÁ CONTRAINDICADO en la Miastenia

El embarazo ESTÁ CONSIDERADO DE ALTO RIESGO en la Miastenia

A continuación, hablaremos de las diferentes situaciones por las que pasa una mujer afectada de Miastenia Gravis que decide ser madre por 1ª vez o que desea un nuevo embarazo

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

(evidencia médica y opiniones de  expertos)

Por su complejidad, han sido simplificadas para una mejor comprensión

     

RECOMENDACIONES  ANTES  DEL  EMBARAZO

⇒  SE DEBE BUSCAR UNA OPINIÓN MULTIDISCIPLINARIA

• Personalizada
• Donde intervengan profesionales como el neurólogo, obstetra, neonatólogo, anestesista, matrona, enfermera…para así obtener una visión del proceso lo más completa posible
• Que contemple todo el proceso maternal: período previo a la concepción, embarazo, parto, puerperio, lactancia y la atención al recién nacido

 

⇒  HAY QUE OBTENER INFORMACIÓN, ASESORARSE Y EDUCARSE

• Del neurólogo y de la enfermera especialista en Miastenia (si la hubiera) para aprender a manejar la enfermedad
• De los diferentes tratamientos y pruebas durante el embarazo. Teniendo presente que:

1. La severidad de la Miastenia marcará la pauta de la terapia a seguir
2. Con sólo manifestaciones mínimas de la enfermedad, la Piridostigmina puede considerarse
3. No se sugiere tratamiento en una paciente “asintomática”
4. Los pacientes con debilidad moderada pueden beneficiarse de los Corticoides
5. Si se considera realizar la Timectomía (extirpación de la glándula del Timo y muy relacionada con la producción de anticuerpos), se aconseja practicarla antes del planificar el embarazo o después del parto, cuando se esté estable
6. NO se debe interrumpir los fármacos que son seguros (Piridostigmina, Corticoides y algunos Inmunosupresores)
7. Es preciso indicar los fármacos que son “teratógenos” (ocasionan malformaciones en el feto) y que se deben evitar en lo posible (Metotrexato, Micofenolato Mofetilo, Ciclofosfamida, Rituximab). Si fuera necesario su uso, se deben explicar claramente los riesgos así como la necesidad de una anticoncepción eficaz
8. Hay que realizar pruebas de anticuerpos tiroideos y de función tiroidea antes del embarazo, para que la mujer se encuentre en valores hormonales normales desde su inicio

• Del efecto del Embarazo sobre la Miastenia
• Del efecto de la Miastenia sobre el Embarazo
• De los riesgos para el Feto (Artrogriposis…) y el Recién Nacido (Miastenia Neonatal Transitoria)
• Sobre la planificación del embarazo, con el fin de reducir los riesgo de la madre y del feto. Si el marido es el que padece la Miastenia, y está en tratamiento con Inmunosupresores, debe recibir asesoramiento igualmente antes de la concepción de la mujer

RECOMENDACIONES  EN  EL  EMBARAZO

El embarazo en la Miastenia Gravis está considerado «de alto riesgo” por asociarse a un mayor peligro de insuficiencia respiratoria materna y parto pretérmino, sobre todo durante los primeros años que es cuando la enfermedad más fluctúa, progresa y agresiva se muestra

Es conveniente aplazar el embarazo al menos unos 2 años desde el diagnóstico por el elevado riesgo de exacerbación de la sintomatología, y que junto a las posibles complicaciones obstétricas, podría poner en riesgo la vida de la madre y la del feto

⇒  CÓMO AFECTA EL EMBARAZO A LA MIASTENIA

Generalidades

• Es impredecible. No hay una relación entre cómo ha sido de severa la Miastenia antes del embarazo y cómo puede evolucionar durante el mismo. Un estudio reciente sugiere que la duración de la enfermedad antes del embarazo y la presencia o ausencia de disminución en el electromiograma previo al Parto son importantes
• El embarazo puede hacer que aparezca una Miastenia que estaba latente y que aún no se había mostrado
• El efecto del embarazo sobre la Miastenia varía de una mujer a otra, incluso entre un embarazo y otro en la misma mujer
• Los estudios dicen que 1/3 de las mujeres con Miastenia Gravis empeoran, 1/3 mejoran y 1/3 no muestran cambios. Incluso a veces, la enfermedad puede remitir
• La gravedad de los síntomas miasténicos ocurre, sobre todo, en el 1^er trimestre del embarazo y en el puerperio (30-45 días después del parto)
• Suele haber una mejoría de los síntomas durante el 2º trimestre, debido a los cambios fisiológicos en el sistema inmunológico durante el embarazo
• A veces es necesario realizar ajustes en el tratamiento porque los niveles de medicación en sangre pueden disminuir. Esto ocurre por los cambios propias del embarazo (aumento del volumen plasmático, del filtrado renal, cambios gastrointestinales, por las náuseas y vómitos…)
  

Causas de exacerbación de la Miastenia durante el Embarazo

• Estrés físico y psicológico que genera el embarazo en la mujer 
• Infecciones (respiratorias, urinarias, mastitis, endometritis…)

deben ser tratadas de forma rápida y efectiva con antibióticos compatibles con la Miastenia (algunos son de riesgo)

(más información https://miasteniaysalud.com/medicamentos-peligrosos/)

• Cambios y Desajustes en el tratamiento farmacológico que pueden causar una “Crisis Miasténica” o una “Crisis Colinérgica” 

(más información https://miasteniaysalud.com/complicaciones/)

• PreEclampsia

1. Aparición de hipertensión después de la 20ª semana de embarazo
2. No está claro que la Miastenia aumente el riesgo de desarrollarla
3. Puede causar complicaciones graves (crisis hipertensiva, insuficiencia respiratoria, aumento de la debilidad, lesiones renales, hemorragias, convulsiones, crisis miasténica) y poner en riesgo la vida de la madre y del feto
4. Tratamiento: sulfato de magnesio es el fármaco ideal para tratarla, aunque está contraindicado en la Miastenia por el riesgo de poder causar una crisis, sobre todo a dosis i.v. Como alternativa se emplea el diazepam, fenitoína (potencialmente puede agravar la debilidad) que quedaría reservada para las convulsiones refractarias. El fenobarbital y el ácido valproico como profilaxis para las convulsiones. La metildopa o hidralazina para la hipertensión grave (los beta-bloqueantes y antagonistas del calcio deben ser evitados si es posible). Es necesario controlar la función respiratoria

• Crisis Miasténica

1. El embarazo, parto y puerperio genera una serie de cambios y efectos (hormonales, emocionales, metabólicos, farmacológicos, quirúrgicos, anestésicos, infecciones…) que pueden precipitar un empeoramiento en la sintomatología de la Miastenia y desencadenar una crisis
2. La Crisis Miasténica se considera una situación de urgencia. Es necesario controlar la función cardíaca, bulbar y respiratoria, así como disponer de un rápido acceso al soporte ventilatorio

3. Las terapias que se emplean son la administración de altas dosis de Inmunoglobulinas i.v. y la Plasmaféresis. Ambas pueden emplearse de manera segura durante el embarazo, ya que los riesgos que suponen para el desarrollo fetal son mínimos (más información   https://miasteniaysalud.com/inmunoterapias-rapidas/)

⇒  CÓMO AFECTA LA MIASTENIA AL EMBARAZO

La Miastenia NO aumenta la incidencia de tener un Aborto Espontáneo o un Parto Prematuro. La Miastenia SI ocasiona una mayor tasa de ruptura prematura de las Membranas

La Miastenia Gravis puede provocar:

• Miastenia Gravis Neonatal Transitoria (MGNT)

1. La desarrollan el 10-20% de los recién nacidos de madres con Miastenia
2. Está causada por el paso de anticuerpos anti–receptor de acetilcolina o de anticuerpos anti–MuSK  (estos provocan síntomas más graves) de la madre al feto a través de la placenta. Rara vez aparece en madres seronegativas (sin anticuerpos detectables)
3. La MGNT  NO guarda relación con el desarrollo de la Miastenia de la madre
4. Los nacimientos posteriores de mujeres con MG cuyo primer bebé sufrió una MGNT desarrollarán también este tipo de Miastenia
5. Suele aparecer entre las primeras 3-72 horas después del nacimiento y la gran mayoría de los recién nacidos tienen una recuperación completa antes de los 4 meses de edad (y más del 90% antes de los 2 meses), período que tarda el recién nacido en eliminar los anticuerpos de su organismo
6. Las síntomas son: debilidad muscular generalizada, llanto y succión débil, ptosis palpebral, afectación bulbar (dificultad para la deglución) y respiratoria 
7. Hay que monitorizar al recién nacido durante las primeras 72 horas de vida para controlar la aparición de los síntomas. Puede ser necesaria la administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa (Neostigmina o Piridostigmina) y para los  casos severos, Inmunoglobulinas i.v. o Plasmaféresis. Dado de alta el bebé, se debe continuar con el control de su evolución
8. Según estudios: la mujer sometida a una Timectomía antes del embarazo, tiene menor incidencia de sufrir una MGNT. Los bebés nacidos de madres que durante el embarazo fueron tratadas con Plasmaféresis, no desarrollan una MGNT. La MGNT  nunca evolucionará a una Miastenia Gravis Infantil o Juvenil

• Artrogriposis Múltiple Congénita (AMC)

1. Es una complicación neonatal grave. Puede aparecer de forma aislada o asociada a otro problema (hipoplasia, polihidramnios)
2. Está causada por anticuerpos maternos específicos contra los receptores de acetilcolina fetales
3. Provoca contracturas en las articulaciones debido a la ausencia de movimientos fetales, impidiendo su correcta formación
4. Puede tener varios grados, desde “leve” con rigidez y deformación articular solo de las extremidades, hasta “muy grave” con aparición de anomalías viscerales, malformaciones y alteraciones del Sistema Nervioso Central
5. La ausencia de síntomas miasténicos en la madre durante el embarazo no garantiza que el bebé no se vea afectado por esta enfermedad
6. El tratamiento de la Miastenia durante el embarazo podría incidir en la AMC fetal. La Plasmaféresis (reduce la cantidad de anticuerpos en sangre), el uso de Inmunosupresores (Prednisolona o Azatioprina) y la administración de Inmunoglobulinas i.v. podrían disminuir la severidad de la AMC
7. La AMC también puede aparecer como parte de la sintomatología de otra enfermedad fetal más severa: el “Síndrome de Pena-Shokeir”

• Miastenia Gravis Congénita (MGC) o Síndrome Miasténico Congénito (SMC)

1. Es un síndrome muy difícil de diagnosticar y de tratar
2. Comprende un conjunto de enfermedades relacionadas con defectos en la transmisión del impulso nervioso en la unión neuromuscular
3. A diferencia de la MG Autoinmune, la MGC NO presenta anticuerpos contra los “receptores de AChR”, sino un problema genético (autosómico recesivo) que afecta a las proteínas de la zona presináptica, sináptica o postsináptica de la unión neuromuscular
4.  Tiene una incidencia baja, de 1 caso por cada 500.000 habitantes.
5. La mayoría aparecen durante el 1^er año de vida 
6. La sintomatología es similar a la de la MG Neonatal, con la diferencia que en la MGN existe una remisión de los síntomas a las pocas semanas mientras que en la MGC no desaparece la sintomatología

• Hiperbilirrubinemia No Específica del Recién Nacido

1. Es un aumento en sangre de la bilirrubina (ictericia) provocando coloración amarillenta de la piel y ojos en el recién nacido
2. Se relaciona con el tratamiento materno recibido para la Miastenia durante el embarazo (Piridostigmina más Prednisona)

Puede causar mayor riesgo de Hipoventilación (la cantidad de aire inspirada por los pulmones es insuficiente)

• Porque la Miastenia debilita los músculos respiratorios
• Por los cambios normales que se producen con el embarazo (aumento de tamaño del útero, elevación del diafragma, disminución de la caja torácica…)
• El 20% de las pacientes, en algún momento del embarazo, desarrollará una crisis respiratoria que va a requerir ventilación mecánica

Genera más tasa de Mortalidad Fetal

• Por las anomalías fetales

⇒  OPCIONES DE TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

• Piridostigmina (Mestinón®)
  

1. De uso seguro
2. La dosis puede necesitar ajustes frecuentes
3. El uso excesivo puede inducir contracciones uterinas, parto prematuro, y aumentar las secreciones orales

Inmunosupresores

Existen opiniones variadas a cerca de la seguridad de los Inmunosupresores para la madre y el feto. Se tiende a su uso con dosis mínimas efectivas

•  Prednisona – Prednisolona

1. De uso seguro
2. Se han descrito casos de un pequeño aumento del riesgo de labio leporino con o sin paladar hendido asociado con uso de Corticosteroides en el 1^er trimestre, y de la ruptura prematura de membranas con dosis altas
3. A pesar de que no hay efectos teratógenos por los Corticosteroides, las pacientes embarazadas que dependen de estos medicamentos deben mantenerse con la dosis efectiva más baja posible
4. Se recomienda su uso después del 1^er trimestre de embarazo

• Azatioprina

1. Hasta hace unos años no se indicaba su uso, pero la tendencia actual es que se considera segura en el embarazo, aunque presenta riesgo teratógeno bajo
2. Requiere controles sanguíneos de glóbulos blancos y de función hepática

•  Ciclosporina / Tacrólimus

1. Pueden ser utilizados. Son relativamente seguras.
2. La Ciclosporina a altas dosis se ha relacionado con aborto espontáneo, parto prematuro y bajo peso al nacer
3. El Tacrólimus se ha relacionado con algún caso de parto prematuro, bajo peso al nacer, riesgo de diabetes gestacional e hipertensión
4. Se necesitan realizar controles de función hepática y renal

•  Micofenolato mofetilo y Metotrexate

1. DESACONSEJADOS
2. Presenta un alto riesgo teratógeno, pudiendo producir deformaciones craneofaciales y/o esqueléticas, malformaciones cardíacas, del Sistema Nervioso Central y un elevado riesgo de aborto espontáneo

•  Ciclofosfamida

1. DESACONSEJADA
2. Presenta alto riesgo teratógeno (embriopatías y malformaciones)
3. Tiene alta tasa de aborto y de muerte fetal

•  Rituximab (anticuerpo monoclonal)

1. DESACONSEJADO
2. Puede causar daño al bebé
3. Se aconseja usar un método anticonceptivo eficaz para prevenir el embarazo mientras se está usando
4. La mujer NO debe quedar embarazada durante 12 meses después de la última dosis

Inmunoglobulinas endovenosas y Plasmaféresis

1. Se han utilizado de manera segura durante el embarazo
2. Se usan para el tratamiento de la exacerbación de los síntomas o de la Crisis Miasténica
3. Son bien toleradas generalmente
4. Pueden tener el riesgo potencial de inducir al aborto y también causar hipotensión

Timectomía (extirpación de la glándula del Timo)

• En el caso de Miastenia Generalizada con anticuerpos anti-AChR(+), se debe considerar la Timectomía antes del embarazo. Se recomienda en los 2 primeros años tras el diagnóstico de la Miastenia, ya que el pronóstico de la enfermedad mejora
• El efecto beneficioso no aparece de manera rápida, sino entre el 1^er – 5º año tras su realización (generalmente al 2º-3^er año)
• En las mujeres con Miastenia que se plantean el embarazo, se recomienda en 1^er lugar la realización de la Timectomía  y, una vez que la enfermedad está estable, se puede plantear el embarazo
• Si la Timectomía no se ha realizado de manera previa al embarazo, es recomendable hacerla después del parto y estando estabilizada, y NO durante el período gestacional
• Existen estudios que relacionan la realización de la Timectomía antes del embarazo con una menor incidencia de la Miastenia Neonatal Transitoria

⇒   SE DEBE CONTROLAR EL MOVIMIENTO FETAL

• Es importante la monitorización fetal a lo largo del embarazo debido al riesgo de Artrogriposis  y de Miastenia Neonatal Transitoria
• Se deben realizar controles ecográficos periódicos con exploración fetal para evaluar la presencia de polihidramnios y/o la disminución de los movimientos fetales
• Hay que considerar en el feto, los efectos potenciales de los tratamientos
• Alentar a las madres a realizar ellas mismas el control de los movimientos fetales, especialmente a partir de la semana 24 de gestación. Si notan movimientos fetales escasos o un crecimiento anormal del tamaño del útero, deben acudir a su especialista para control ecográfico y valoración del crecimiento fetal uterino, volumen del líquido amniótico y presencia de movimientos fetales normales

RECOMENDACIONES  EN  EL  PARTO

Generalidades

• Debe participar un equipo multidisciplinar: obstetra, anestesista, neonatólogo, matrona, enfermera… y tener al neurólogo accesible
• La Miastenia se relaciona con un elevado riesgo de Parto prematuro (nacimiento antes de las 37 semanas de gestación)
• El Parto vaginal puede practicarse en las mujeres que tienen la Miastenia bien controlada

• La cesárea queda reservada para casos estrictamente necesarios (Crisis Miasténica o exacerbación de los síntomas, riesgo para la madre y el feto…)
• La Miastenia NO se afecta en la 1ª parte del Parto (dilatación) porque el músculo uterino es de fibra lisa y no se ve atacado por los anticuerpos. En la 2ª etapa (expulsión) está involucrada la musculatura estriada abdominal y pélvica, pudiendo aparecer debilidad, fatiga muscular, agotamiento (por el gran esfuerzo físico) y el riesgo de sufrir una exacerbación de los síntomas miasténicos. Para evitarlo y facilitar el parto, se indica el uso de fórceps o ventosa para extraer al bebé
• Se puede seguir tomando la medicación para la Miastenia durante el Parto (Neostigmina i.v. como tratamiento de elección, Corticoides).

Consideraciones Anestésicas

• La analgesia debe iniciarse lo antes posible para reducir el estrés y preservar la fuerza muscular durante el parto. La anestesia epidural y raqui–epidural es recomendable
• Los anestésicos tipo amida son preferibles a los de tipo éster. Los opioides están desaconsejados (riesgo de depresión respiratoria para la madre y el feto)
• La anestesia general se reserva para pacientes con riesgo respiratorio, de afectación bulbar, para controlar la vía aérea, la oxigenación y las secreciones. Debido a la medicación utilizada (relajantes musculares, agentes despolarizantes)  es necesario controlar la función neuromuscular mediante la “estimulación nerviosa periférica”
• Se debe tener acceso rápido al equipo de soporte respiratorio

• El parto debe realizarse en un Hospital con una Unidad de Reanimación Neonatal pues hay que considerar que pueda aparecer una Miastenia Gravis Neonatal como posible complicación. Por lo tanto, los partos dirigidos por parteras o partos a domicilio deben evitarse

RECOMENDACIONES  EN  EL  PUERPERIO

• Durante este período, el riesgo de exacerbación de los síntomas miasténicos es elevado (30%), especialmente tras el 1^er Parto (se relaciona con cambios hormonales e inmunológicos en la mujer)
• 1 de cada 3 mujeres sufre un “repunte” en su enfermedad durante las primeras 3-6 semanas después del Parto
• Las causas principales son las infecciones puerperales (endometritis, mastitis, cistitis, pielonefritis, neumonía…) requiriendo un tratamiento inmediato

• También se relaciona con los Partos por cesárea y, en menor medida, con los partos instrumentales (fórceps y ventosas)
• La madre puede empeorar debido a la fatiga provocada por la falta de sueño, las tomas frecuentes y el aumento de actividad física por los cuidados al bebé
• El tratamiento con los Inhibidores de la acetilcolinesterasa y Corticoides debe ser administrado tras el Parto
• Es necesario que las mujeres (en edad fértil) que inician o reinician un tratamiento inmunosupresor reciban «consejos de anticoncepción» y del «uso de métodos anticonceptivos eficaces»

• Se debe comenzar a utilizar el método elegido 4 semanas antes iniciar la terapia para la Miastenia y continuar con su uso durante el tratamiento
• Si se interrumpe el tratamiento inmunosupresor, el método anticonceptivo debe continuarse durante 6 meses antes de intentar el embarazo

RECOMENDACIONES  EN  LA  LACTANCIA

Generalidades

• La Lactancia NO está contraindicada, excepto si la Miastenia no está bien controlada en la madre o el recién nacido presenta debilidad muscular
• A través de la leche materna pasan los anticuerpos anti-receptores de acetilcolina y anti-musk de la madre al bebé, por ello se recomienda NO iniciar la lactancia en los recién nacidos que presenten síntomas de Miastenia Neonatal

• La Piridostigmina y la Prednisolona, aunque pueden pasar a la leche materna, son seguras (ya que lo hacen en cantidades insignificantes)
• Altas cantidades de Inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden causar trastornos gastrointestinales en el lactante. Las mujeres deben aplazar la lactancia 4 horas después de la toma del Corticoide, para reducir al máximo la cantidad de fármaco que pasa a través de la leche materna

Respecto a los Inmunosupresores

• Azatioprina: se ha demostrado que se puede emplear de forma segura en la lactancia
• Ciclosporina: presenta riesgo muy bajo por su escasa excreción en la leche (diversas sociedades médicas y expertos lo consideran segura aunque para otros no queda claro si debe ser administrada. fuente: e-lactancia.org)
• Tacrólimus: no está contraindicado porque la cantidad que pasa a la leche materna es clínicamente insignificante (diversas sociedades médicas y de expertos lo consideran seguro. fuente: e-lactancia.org)
• Rituximab: aunque no hay datos publicados sobre su excreción en la leche, se cree que es de riesgo bajo porque su alto peso molecular hace improbable su paso a la leche, por lo que se le considera posiblemente seguro (fuente: e-lactancia.org)
• Metotrexato y Micofenolato de mofetilo: deben evitarse porque pueden causar daños al bebé (inmunosupresión, neutropenia, alteraciones en el crecimiento e incluso carcinogénesis)
• Ciclofosfamida: se debe evitar también por causar neutropenia, trombocitopenia y anemia (si se utiliza, después de la última dosis hay que esperar 3 días para reiniciar la lactancia. fuente: e-lactancia.org)
• La mayoría de los medicamentos para el tratamiento de la Miastenia pueden ser excretados a través de la leche y por tanto, representan un riesgo potencial para el recién nacido

ATENCIÓN  AL  BEBÉ

• El bebé debe recibir todas las vacunas habituales 
• Se recomienda un periodo de observación post-natal hospitalario para todos los recién nacidos, centrándose en los signos y síntomas de la Miastenia Gravis Neonatal Transitoria  (MGNT), pues su aparición puede retrasarse hasta varios días

• El afrontamiento de la MGNT en el bebé debe comprender:

1. Administración de fármacos Inhibidores de la colinesterasa
2. El uso de Inmunoglobulinas i.v. en los lactantes más afectados y la realización de Plasmaféresis para los casos más graves
3. Es necesario el apoyo a la alimentación mediante sonda nasogástrica
4. Proporcionar soporte respiratorio

• Los lactantes de madres que padecen «Miastenia por anticuerpos anti-MuSK»  (menos frecuente) deben tener una observación más cercana debido a que las manifestaciones neonatales son más precoces y graves

7  CONCLUSIONES  IMPORTANTES

A  TENER  EN  CUENTA

1. Las mujeres con Miastenia deben INFORMARSE, ASESORARSE y EDUCARSE en la planificación de su embarazo

• Se necesita un enfoque multidisciplinario (neurólogo, obstetra, neonatólogo, enfermera…).

2. El EMBARAZO está considerado de «alto riesgo»

• Los efectos que puede tener sobre el curso de la Miastenia son impredecibles, ya que no guarda relación con el curso de la misma antes de la gestación y tampoco con el curso de embarazos anteriores
• La exacerbación de la sintomatología es mayor en el 1^er trimestre de embarazo y en el Puerperio. Y puede deberse a diferentes factores (estrés emocional y ansiedad, infecciones, cambios y/o desajustes en el tratamiento…)
• El embarazo debe aplazarse al menos 2 años desde el diagnóstico, pues el riesgo de síntomas miasténicos y de complicaciones obstétricas es mayor
• En el embarazo, el uso de fármacos como los Inhibidores de la acetilcolinesterasa, la Prednisolona y la Azatioprina se consideran seguros. La Ciclosporina y Tacrólimus pueden ser utilizados aunque su seguridad es relativa. El Micofenolato Mofetilo, Metotrexato, Ciclofosfamida y el Rituximab son desaconsejados por efectos adversos importantes en el feto. Las Inmunoglobulinas i.v. y la Plasmaféresis son seguras y bien toleradas. La Timectomía es recomendable realizarla 2-3 años antes del embarazo (por su efecto beneficioso retardado) y si no es posible, se aconseja practicarla después del parto y estando ya bien estabilizada

3. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

• Los casos de aborto espontáneo y de bajo peso al nacer no aumentan en las madres miasténicas
• Sí presentan mayor riesgo de Parto prematuro, rotura prematura de membranas y una mayor tasa de mortalidad fetal debida a las malformaciones

4. El PARTO por vía vaginal se considera seguro y es recomendable en pacientes estables

• La 1ª fase del Parto (dilatación) no se afecta por la Miastenia mientras que la 2ª fase (expulsión) sí, siendo más prolongada y generando fatiga muscular, que junto al riesgo de Crisis miasténica, hace indicado el Parto instrumental (fórceps y ventosa)
• El Parto por cesárea se reserva para casos en que exista indicación obstétrica, su realización supone un riesgo para la madre y el feto
• La Analgesia/Anestesia durante el Parto debe ser consensuada con el equipo médico. Se recomienda que sea epidural, reservando la general para casos especiales que supongan un riesgo materno elevado. La función respiratoria deberá estar controlada durante todo el proceso

5. El 10-20% de los recién nacidos de madres miasténicas desarrollarán una MIASTENIA GRAVIS NEONATAL TRANSITORIA

• Causada por el paso de anticuerpos anti–receptor de acetilcolina o de anti–MuSK de la madre al feto
• No guarda correlación con el curso de la Miastenia de la madre
• Los síntomas son debilidad generalizada, llanto y succión débil, ptosis palpebral, afectación bulbar (dificultad en la deglución) y respiratoria. Aparecen entre las primeras 3-72 horas de vida y pueden durar varios meses, período que tarda el recién nacido en eliminar los anticuerpos de su organismo (la gran mayoría de los recién nacidos tienen una recuperación completa antes de los 4 meses de edad y más del 90% antes de los 2 meses)

6. En el PUERPERIO el riesgo de exacerbación de los síntomas miasténicos es muy elevado

• Debido sobre todo a las infecciones puerperales y al Parto por cesárea
• La madre puede empeorar debido a la fatiga provocada por la falta de sueño, las tomas frecuentes y el aumento de su actividad física 
• En el Puerperio existe un elevado riesgo de debut de la Miastenia Gravis, especialmente tras el 1^er Parto
• Es fundamental la monitorización materna y del recién nacido durante las primeras horas del postparto
• La administración del tratamiento farmacológico ha de realizarse lo antes posible, sobre todo los inhibidores de la acetilcolinesterasa

7. La LACTANCIA no está contraindicada, salvo que la Miastenia materna no esté controlada o que el Recién Nacido presente síntomas de debilidad muscular

• Los anticuerpos anti-receptores de acetilcolina y anti-musk pasan de la madre al bebé, por ello se recomienda NO iniciar la lactancia en los recién nacidos que presenten síntomas de Miastenia Neonatal
• Hay fármacos que se pueden emplear de forma segura durante la Lactancia como la Piridostigmina, Prednisolona y la Azatioprina. Algunos son considerados por diversas sociedades médicas y expertos como seguros aunque hay quienes lo discuten, son la Ciclosporina, Tacrólimus y el Rituximab. Y otros están desaconsejados, son el Micofenolato de mofetilo, Metotrexato y la Ciclofosfamida, al ser incompatibles por sus efectos teratógenos en el bebé

Agradecimientos

– A la enfermera Mª Antonia Díaz Ogayar por facilitarme el acceso a su Trabajo Fin de Grado «Miastenia Gravis y Maternidad»

– A su tutor, el profesor doctor de la Universidad de Jaén D. Manuel Linares Abad enfermero y matrón, por haberle transmitido la sensibilidad para trabajar la Miastenia Gravis desde la maternidad

BIBLIOGRAFÍA

– Banner H, Niles KM, Ryu M, Sermer M, Bril V, Murphy KE. Myasthenia gravis in pregnancy: Systematic review and case series. Obstetric Medicine. 2022;15(2):108-117. doi:10.1177/1753495X211041899

– Su M, Liu X, Wang L, Song J, Zhou Z, Luo S, Zhao C. Risk factors for pregnancy-related clinical outcome in myasthenia gravis: a systemic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis. 2022 Feb 16;17(1):52. doi: 10.1186/s13023-022-02205-z. PMID: 35172854; PMCID: PMC8848664.

– Bardhan M, Dogra H, Samanta D. Miastenia grave neonatal. [Actualizado el 4 de febrero de 2022]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 ene-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558935/

– P. Roche, F. Bouhour. Myasthenia gravis and pregnancy. 2021. Revue Neurologique 177(3),
pag 215-219, ISSN 0035-3787 https://doi.org/10.1016/j.neurol.2020.09.015

– Alharbi M, Menon D, Barnett C, Katzberg H, Sermer M, Bril V. Myasthenia Gravis and Pregnancy: Toronto Specialty Center Experience. Can J Neurol Sci. 2021 Nov;48(6):767-771. doi: 10.1017/cjn.2021.2. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33431076.

– Nicholls-Dempsey L, Czuzoj-Shulman N, Abenhaim HA. Maternal and neonatal outcomes among pregnant women with myasthenia gravis. J Perinat Med. 2020 Oct 25;48(8):793-798. doi: 10.1515/jpm-2020-0163. PMID: 32739906.

– Tanacan, A., Fadiloglu, E., Ozten, G. et al. Myasthenia gravis and pregnancy: retrospective evaluation of 27 pregnancies in a tertiary center and comparison with previous studies. Ir J Med Sci 188, 1261–1267 (2019). https://doi.org/10.1007/s11845-019-02029-0

– Tsurane K, Tanabe S, Miyasaka N, Matsuda M, Takahara M, Ida T, Kohyama A. Management of labor and delivery in myasthenia gravis: A new protocol. J Obstet Gynaecol Res. 2019 May;45(5):974-980. doi: 10.1111/jog.13922. Epub 2019 Feb 25. PMID: 30806001.

– Díaz Ogállar, MA.; Cortés-García, N. y Linares-Abad, M. (2018). Miastenia gravis y maternidad. Matronas Prof. 19(1), pág. 28-34      http://www.federacion-matronas.org/wp-content/uploads/2018/04/Revision_Miastenia-1.pdf

– Gilhus NE, Hong Y. Maternal myasthenia gravis represents a risk for the child through autoantibody transfer, immunosuppressive therapy and genetic influence. Eur J Neurol. 2018 Dec;25(12):1402-1409. doi: 10.1111/ene.13788. Epub 2018 Sep 14. PMID: 30133097.

– Renata D. Ducci, Paulo J. Lorenzoni, Claudia S.K. Kay, Lineu C. Werneck, Rosana H. Scola.
2017. Clinical follow-up of pregnancy in myasthenia gravis patients, Neuromuscular Disorders 27(4) pag 352-357 ISSN 0960-8966 https://doi.org/10.1016/j.nmd.2017.01.021.

Ducci RD, Lorenzoni PJ, Kay CS, Werneck LC, Scola RH. Clinical follow-up of pregnancy in myasthenia gravis patients. Neuromuscul Disord. 2017 Apr;27(4):352-357.  doi: 10.1016/j.nmd.2017.01.021. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28256306.

– Gretchen Bandoli, Kristin Palmsten, Chelsey J. Forbess Smith, Christina D. Chambers,
A Review of Systemic Corticosteroid Use in Pregnancy and the Risk of Select Pregnancy and Birth Outcomes. 2017. Rheumatic Disease Clinics of North America 43(3), pages 489-502 ISSN 0889-857X,
ISBN 9780323532556 https://doi.org/10.1016/j.rdc.2017.04.013

– Gamez J, Salvado M, Casellas M, Manrique S, Castillo F. Intravenous immunoglobulin as monotherapy for myasthenia gravis during pregnancy. J Neurol Sci. 2017 Dec 15;383:118-122. doi: 10.1016/j.jns.2017.10.037. Epub 2017 Nov 6. PMID: 29246598.

Boldingh, M.I.; Maniaol, A.H.; Brunborg, C.; Weedon-Fekjær, H.; Verschuuren, J.J.G.M., Tallaksen, C.M.E. (2016). Increased risk for clinical onset of myasthenia gravis during the postpartum period. Neurology. 87(20), pág. 2139-2145  http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000003339

– Braga, A.C.; Pinto, C., Santos, E., Braga, J. (2016). Myasthenia Gravis in pregnancy : experience of a portuguese center. Muscle Nerve. 54, pág. 715–720  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.25095/pdf

– Sharon, I. Myasthenia Gravis and Pregnancy. Updated: Oct 19, 2016. ed. UpToDate. Smith, Carl V. UpToDate Inc. www.emedicine.medscape.com (accessed en october 24, 2017)  https://emedicine.medscape.com/article/261815-overview#showall

– Shimizu, Y. and Kitagawa, K. (2016), Management of myasthenia gravis in pregnancy. Clin Exp Neuroimmunol. 7, pág. 199–204  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cen3.12305/full

– Bodamer, O.A. and Millar, G. Neuromuscular junction disorders in newborns and infants- Neonatal Myasthenia Gravis, ed. UpToDate. Patterson M.C. and Martin, R: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (accessed on october 08, 2015)

– Ohlraun, S.; Hoffmann, S.; Klehmet, J.; Kohler, S.; Grittner, U.; Schneider, A. et al. (2015). Impact of myasthenia gravis on family planning: How do women with myasthenia gravis decide and why? Muscle Nerve. 52(3), pág. 371–379    https://doi.org/10.1002/mus.24556

– Ozcan, J., Balson, I. F., & Dennis, A. T. (2015). New diagnosis myasthenia gravis and preeclampsia in late pregnancy. BMJ Case Reports, 2015, bcr2014208323  http://doi.org/10.1136/bcr-2014-208323

– Roth, C.K.; Dent, S. and Mcdevitt, K. (2015). Myasthenia Gravis in Pregnancy. Nurs Womens Health. 19(3), pág. 248–252    https://doi.org/10.1111/1751-486X.12206

– Marson, P.; Gervasi, M.T.; Tison, T.; Colpo, A. and De Silvestro, G. (2015). Therapeutic apheresis in pregnancy: General considerations and current practice. Transfus Apher Sci. 53(3), pág. 256-261   https://doi.org/10.1016/j.transci.2015.11.004

– Midelfart Hoff, J. and Midelfart, A. (2015). Maternal myasthenia gravis: a cause for arthrogryposis multiplex congénita. Journal of Children’s Orthopaedics, 9(6), pág. 433–435  http://doi.org/10.1007/s11832-015-0690-8

– Hopkins, A.N.; Alshaeri, T.; Akst, S.A. and Berger, J.S. (2014). Neurologic disease with pregnancy and considerations for the obstetric anesthesiologist. Semin Perinatol. 38(6), pág. 359–369 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0146000514000779

– Massey, J.M. and De Jesus-Acosta, C. (2014). Pregnancy and myasthenia gravis. Continuum (Minneap Minn) 20(1), pág. 115–127     https://doi.org/10.1212/01.CON.0000443840.33310.bd

– Maddison, P. (2014). Myasthenia gravis and pregnancy: pressing time for best practice guidelines. J Neurol Neurosurg Psychiatry 85, pág. 477           http://dx.doi.org/10.1136/jnnp-2013-305777

– Norwood F, Dhanjal M, Hill M, James N, Jungbluth H, Kyle P, et al. (2014). Myasthenia in pregnancy : best practice guidelines from a UK multispecialty working group. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 85(5), pág. 538–543   https://doi.org/10.1136/jnnp-2013-305572

– Godoy, D. A., Mello, L. J., Masotti, L. and Napoli, M. (2013). The myasthenic patient in crisis: an update of the management in Neurointensive Care Unit. Arq. Neuro-Psiquiatr. 71(9A), pág. 627-639   http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000900627&lng=en&nrm=iso&tlng=en

– Juárez, A.; Rivera, A.M.; Buitrón, R.; Téllez, S.E.; Durán, M.A. y Islas, L.P. (2013). Manejo obstétrico y perinatal en miastenia gravis. Clin Invest Ginecol Obstet. 40(1), pág. 43–45  http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-manejo-obstetrico-perinatal-miastenia-gravis-S0210573X10000584

– VanderPluym J, Vajsar J, Jacob FD, Mah JK, Grenier D, Kolski H. (2013). Clinical Characteristics of Pediatric Myasthenia : A Surveillance Study. Pediatrics. 132(4): e939–44  https://doi.org/10.1542/peds.2013-0814

– Varner, M. (2013). Myasthenia Gravis and Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 56(2), pág. 372–381   https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e31828e92c0

– Chaudhry, S. A., Vignarajah, B., & Koren, G. (2012). Myasthenia gravis during pregnancy. Canadian Family Physician, 58(12), pág. 1346–1349  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3520659/

– Qi, Q.W., Wang, D., Liu, J.T. and Bian, X.M. (2012). Management of pregnancy with myasthenia gravis: 7 cases report. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 47(4), pág. 241-244  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22781107

– Campos, F.; Carneiro, L. and Moreira, R.A. (2011). Myasthenia Gravis and Pregnancy. Neurological Disorders and Pregnancy. Elsevier Inc. 2011. pág. 55-68 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780123849113000038

– Hawdon, J. and Hagmann, C. (2011). Support in high-risk pregnancy: Planning for specialist neonatal care. Br J Midwifery 19(9), pág. 558–563  https://doi.org/10.12968/bjom.2011.19.9.558

– Almeida, C.; Coutinho, E.; Moreira, D.; Santos, E. and Aguiar, J. (2010). Myasthenia gravis and pregnancy : anaesthetic management – a series of cases. Eur J Anaesthesiol. 27(11), pág. 985–990   https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833e263f

– Chieza, J.T.; Fleming, I.; Parry, N. and Skelton, V.A. (2010). Maternal myasthenia gravis complicated by fetal arthrogryposis multiplex congenita. Int J Obstet Anesth. 20(1), pág. 79–82   http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959289X10001317