Por Antonio Barranco Contreras. Enfermero y paciente de Miastenia Gravis Autoinmune

 

        Algunos odontólogos (dentistas) suelen comentar que las personas que padecemos Miastenia Gravis somos un desafío, y no les falta razón, esta enfermedad suele ser compleja para muchos de ellos, también para otros profesionales de la Salud. Pero este “desafío” del que hablan aún lo es más para nosotros, los pacientes, realmente supone un cocktail de problemas potenciales al que nos enfrentamos cuando acudimos a sus consultas. No hace mucho tiempo, una afectada me decía que su dentista había preferido no atenderla porque la enfermedad que padecía era de las serias y que no se atrevía a abordar su problema dental, que fuera a su Hospital. Sin entrar en debate, para este profesional no hay desafío más bien un gran obstáculo, afortunadamente para otros colegas es una motivación…que comienza por saber qué tipo de enfermedad es la Miastenia Gravis…

…Y hay que empezar por aquí porque el profesional de la Salud bucodental debe conocer a qué nos enfrentamos, qué síntomas causa, qué tratamientos tomamos, qué grado de estrés nos genera, y cuanto más empatice con nosotros, más óptimo será el cuidado, nuestra enfermedad estará mejor controlada y nosotros más seguros

El odontólogo debe saber que una persona con Miastenia Gravis es especial:

• porque la debilidad y fatiga muscular puede presentarse en la cara, boca, lengua, cuello, espalda, brazos, piernas y tener problemas tanto posturales (en el sillón) como de colaboración (mantener la boca abierta, enjuagarse…) que impidan realizar satisfactoriamente el tratamiento
• porque la sedación y algunos anestésicos locales son de riesgo 
• porque una infección, el dolor, ciertos antibióticos y analgésicos, una reacción de la medicación así como la situación de estrés emocional que produce el propio procedimiento dental podría causarnos un brote de los síntomas o incluso una Crisis Miasténica (problema clínico más grave)
• porque algunos medicamentos que tomamos pueden interferir con el tratamiento dental

…(ahora entenderemos mejor por qué puede representar un desafío…para ambos)

Las personas afectadas de Miastenia Gravis no la sufren por igual. Afortunadamente para muchos la enfermedad se presenta de forma leve o moderada, pudiendo ser estabilizada. A estos pacientes la Consulta con el dentista no debería darles problemas, hablamos de procesos rutinarios y que no suelen ser complejos (limpieza, empastes, extracciones de piezas dentales…) aunque siempre conviene no bajar la guardia y estar preparado para manejar alguna complicación que pudiera surgir. Pero cuando la Miastenia actúa de forma más severa, el paciente sufre frecuentes o importantes exacerbaciones bulbares/respiratorias (disartria, disfagia, disnea…) y el problema bucodental es manifiesto, se hace necesario para nuestra seguridad el ingreso hospitalario. El proceso cambia, y aparte del odontólogo o del cirujano maxilofacial ya deben intervenir el neurólogo, anestesista, y algunas veces, el intensivista

Efectuamos una Revisión Bibliográfica sobre el CUIDADO BUCODENTAL en los pacientes con MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE. Concluimos y elaboramos unas importantes RECOMENDACIONES para el Profesional de la Salud y para el Paciente, que podrían contribuir a minimizar posibles riesgos y preservar la calidad de los cuidados

 

RECOMENDACIONES  PARA  EL  CUIDADO  BUCODENTAL 

EN  EL  PACIENTE  CON  MIASTENIA  GRAVIS

–  Revisión  Bibliográfica  –

 

La SALUD BUCODENTAL del paciente requiere unas consideraciones especiales para su manejo, y el equipo profesional que lo atiende debe estar preparado para gestionarla

La debilidad y la fatiga muscular de la cara, boca, mandíbulas, lengua, cuello y faringe podría complicar el cuidado dental y su tratamiento. Muchos pacientes son propensos a presentar problemas (caries, infecciones, gingivitis, piorrea…) debido, sobre todo, a 2 factores importantes:

• La debilidad muscular que limita el funcionamiento bucodental:

1. Dificultad para mover la lengua y limpiar los restos de comida en los dientes
2. Dificultad para masticar y deglutir correctamente facilitando que restos de comida permanezcan en la cavidad bucal
3. Dificultad para mantener la boca abierta y realizar un cepillado dental correcto
4. Dificultad para hacer enjuagues (colutorios, agua…)
5. Dificultad para utilizar la extremidad superior al cepillarnos los dientes (dedos, mano…)

• La toma de fármacos Inmunosupresores:

1. Corticoides, Azatioprina, Micofenolato, Ciclosporina, Tacrólimus, Rituximab pueden favorecer la aparición de infecciones oportunistas (virus, bacterias, hongos) así como retrasar el proceso de cicatrización

 

CONSULTA  AMBULATORIA

Recomendada cuando la Miastenia está controlada, estable y la afectación muscular es leve/moderada y limitada. Los tratamientos a aplicar son procedimientos menores y de rutina: limpieza dental, empastes, endodoncias, extracciones dentales…

1. La cita debe programarse para el momento del día en que el paciente se sienta mejor y con más fuerza. Para la mayoría, la debilidad muscular es menor por la mañana (son más altos los niveles del neurotransmisor acetilcolina) y va empeorando progresivamente a lo largo del día
2. El paciente debe tomar su medicamento anticolinesterásico (Mestinón®) 1 hora y media antes de la Consulta. Se asegura alcanzar su máximo efecto antes del tratamiento dental (cuando los músculos están más fuertes)
3. El paciente debe descansar al llegar a la Consulta para recuperar fuerzas. Un ambiente fresco ayuda porque el calor puede exacerbar los síntomas
4. Para reducir la ansiedad y el estrés emocional (factor de riesgo para una Crisis Miasténica) se debe proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos extraños, con música relajante, olores agradables y una explicación previa del tratamiento que se va a efectuar. Todo favorecido por una relación amistosa del personal de la Consulta
5. Antes del tratamiento bucodental una revisión de la medicación miasténica es fundamental. Se pueden prevenir posibles reacciones 
6. El paciente debe estar colocado en una posición cómoda y semierguida. Especialmente si presenta síntomas bulbares (disfagia, disartria, caída del paladar blando, debilidad lingual…), se reduce así el riesgo de atragantamiento, del cierre de la garganta, de la regurgitación de la saliva (el Mestinón® provoca aumento de la salivación) y el riesgo de aspiración de los desechos bucales producidos durante la técnica dental
7. Las citas deben ser breves, o que haya periodos de descanso. Se facilita la recuperación muscular y se disminuye el estrés
8. Si hay problemas de comunicación por que el paciente presente disartria (dificultad para hablar) se hace imprescindible la presencia de su cuidador

 

CONSULTA  HOSPITALARIA

Recomendada para disminuir el riesgo de complicaciones y de Crisis Miasténica en el paciente con historial médico reciente compatible con exacerbaciones frecuentes de los síntomas miasténicos, debilidad bulbar/generalizada importante o con síntomas respiratorios. Los tratamientos suelen ser procedimientos complejos: cirugía con extracciones múltiples, muelas del juicio, cirugía maxilofacial…

1. Se debe consultar antes con el neurólogo para evitar complicaciones durante el tratamiento: grado de la enfermedad, grupos musculares afectados, medicación actual del paciente y fármacos que deben evitarse
2. Para reducir la ansiedad y el estrés emocional se debe proporcionar un ambiente tranquilo, relajado y explicar el procedimiento que se va a realizar. Favorecer la empatía con el paciente
3. La cirugía debería realizarse en una fase estable de la enfermedad
4. Se valorará antes de la cirugía o si el paciente es propenso a sufrir Crisis Miasténicas la administración de Inmunoglobulinas endovenosas o realizar sesiones de Plasmaféresis durante varios días (al emplear anticoagulantes el procedimiento dental no debe coincidir con esta técnica) 
5. El Equipo de Salud debe conocer los signos de una Crisis Miasténica (visión doble, disfagia, taquicardia, taquipnea, piel húmeda/pálida, tos débil, nerviosismo/pánico). Es posible que se requiera Reanimación Cardio-Pulmonar debiendo estar el personal preparado y capacitado
6. El ámbito hospitalario debe disponer de soporte respiratorio y Unidad de Cuidados Intensivos

 

TRATAMIENTO  BUCODENTAL

• Usar un soporte bucal (abrebocas) puede disminuir la tensión muscular cuando hay dificultad para mantener la boca abierta de una manera prolongada
• Disponer de un aparato de succión de alta velocidad para eliminar rápidamente los restos dentales y evitar una posible aspiración pulmonar
• Evitar la luminosidad en los ojos con la lámpara dental para no empeorar la fatiga visual (diplopia, ptosis palpebral). El uso de lentes oscuras puede ayudar

Uso de Anestesia Local

• Hay que prestar cuidado al utilizarla porque podría empeorar la debilidad muscular al disminuir la salida de la Acetilcolina (neurotransmisor)
• No se aplicará inyección intravascular ni troncular bilateral para evitar problemas al tragar
• Usar anestesia infiltrativa, intrapulpar o intraligamentaria que no causa entumecimiento colateral en los labios, lengua y cara. Asociada a un vasoconstrictor (Epinefrina 1:100.000) puede minimizarse la dosis del anestésico a utilizar
• Hay de 2 clases de Anestesia Local:

Tipo AMIDA

1. Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Prilocaína, Etidocaína, Procainamída (precaución), Ropivacaína, Articaína
2. Son las PREFERIDAS
3. No interfieren con los Anticolinesterásicos (Mestinón®)
4. Tienen menor tiempo de acción y son infrecuentes los efectos secundarios
5. Se minimizan las posibles complicaciones si se utilizan dosis reducidas y se evita la inyección intravascular
6. La Mepivacaína es una buena opción (corta duración y pocos efectos adversos)

Tipo ÉSTER

1. Benzocaína, Procaína, Tetracaína
2. Deben EVITARSE
3. Aumentan su toxicidad con los Anticolinesterásicos y son menos efectivas

Uso de Anestesia General 

• Realizar una entrevista al paciente sobre el grado de gravedad de la Miastenia, grupos musculares afectados y el tratamiento actual para adaptarle el procedimiento que se va a realizar
• Evaluación preoperatoria antes del tratamiento para garantizar que no surjan complicaciones quirúrgicas:

1. Valorar permeabilidad de las vías respiratorias y fuerza de músculos respiratorios
2. Observar posibles síntomas bulbares (disartria, disfagia…)
3. Valorar función cardiovascular

• Debe considerarse realizar una Plasmaféresis o usar Inmunoglobulinas endovenosas antes de la intervención en pacientes con Miastenia avanzada, síntomas bulbares o una función pulmonar deficiente
• La sedación con Óxido Nitroso y Oxígeno es segura. Proporciona también beneficio ansiolítico para la angustia emocional que va asociada a la Cirugía
• Deben evitarse los fármacos que interfieren en la transmisión neuromuscular o causan depresión respiratoria porque aumenta el riesgo de una Crisis Miasténica
• Los Anestésicos por Inhalación (Propofol, Fentanilo) son seguros para evitar la posibilidad de una exacerbación miasténica. Se prefieren por su corta acción, mínimos efectos neuromusculares y pueden revertirse fácilmente en caso de que aparezca una Crisis
• Los Bloqueantes Neuromusculares (relajantes musculares) que se prefieren son los «no despolarizantes» de acción corta/intermedia, como el Rocuronio (se suele prescindir de la Succinilcolina). Un paciente miasténico requiere un 50% menos que un paciente normal. La combinación del Racuronio con Sugammadex para revertir el bloqueo neuromuscular es segura en la Miastenia 
  
• En el Postoperatorio es importante detectar cualquier signo de dificultad respiratoria indicativa de Crisis Miasténica. La depresión respiratoria es un efecto secundario asociado a la sedación profunda

Tomar Antibióticos antes y/o después de la intervención

• Pueden ser necesarios para los pacientes que toman Inmunosupresores (Corticoides, Azatioprina, Micofenolato, Tacrólimus, Ciclosporina, Rituximab) por la posibilidad de contraer infecciones bucales
• ANTIBIÓTICOS CON RIESGO

1. Aminoglucósidos: Neomicina (parece ser la más potente), Tobramicina (parece ser la menos tóxica), Netilmicina, Amikacina, Gentamicina, Kanamicina, Estreptomicina, Paramomicina, Espectinomicina
2. Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino, Ofloxacino, Gemifloxacino, Moxifloxacino
3. Macrólidos: Azitromicina, Eritromicina, Claritromicina, Telitromicina (contraindicada: casos de brotes miasténicos graves y potencialmente mortales)
4. Polipéptidos: Colistina, Tirotricina, Bacitracina, Polimixinas
5. Otros Grupos (asociados a informes ocasionales): Tetraciclinas (Doxiclina), Lincosamidas (Lincomicina, Clindamicina), Sulfamidas (dudosa), Ampicilina (dudosa), Betalactámicos-grupo Carbapenem (Imipenem), Nitrofurantoína

• ANTIBIÓTICOS SIN RIESGO

1. Cefalosporinas
2. Penicilina y derivados
3. Cloranfenicol
4. Vancomicina (precaución)

Fármacos que pueden PROVOCAR debilidad muscular

• Ansiolíticos, Sedantes, Miorrelajantes e Hipnóticos (Benzodiazepinas, Barbitúricos). Pueden provocar depresión respiratoria
• Analgésicos Opiáceos: Morfina, Codeína, Tramadol. Pueden provocar depresión respiratoria 

Analgésicos SEGUROS 

• Paracetamol
• Aspirina. (conveniente usar protector gástrico)
• Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES): Ibuprofeno, Dexketoprofeno (Enantyum®), Diclofenaco (Voltaren®). Pueden interaccionar significativamente con los inmunosupresores Ciclosporina y Tacrólimus. Conveniente usar protector gástrico

Medicamentos utilizados en la Miastenia que pueden ALTERAR el Cuidado Dental

• Ciclosporina (inmunosupresor): causa un aumento del tamaño de la encía
• Anticolinesterásicos:

1. Piridostigmina (Mestinon®), Neostigmina (Prostigmine®): producen exceso de saliva, aumenta el riesgo de aspiración y obstaculizan el control de la humedad bucal por parte del dentista

• Corticoides e Inmunosupresores:

1. Prednisona, Azatioprina, Micofenolato, Ciclosporina, Tacrólimus, Rituximab: pueden provocar infecciones orales oportunistas (virus, bacterias, hongos) así como retrasar la cicatrización de la herida dental

Abordar una CRISIS MÁSTÉNICA

• La Crisis Miasténica es una emergencia médica
• El Equipo Profesional debe conocer los síntomas: diplopia (visión doble), disfagia (dificultad para tragar), disartria (dificultad para hablar), taquicardia (aumento del ritmo cardíaco), taquipnea (respiración rápida y superficial), piel húmeda y pálida, tos débil, ansiedad, nerviosismo/pánico. Pueden parecer leves y progresar rápidamente a una afección respiratoria potencialmente mortal
• Se deberá asegurar la vía aérea y mantener la función respiratoria del paciente
• Con el aspirador se retirarán los fluidos orales de la boca/garganta para evitar una posible aspiración. Ayudarse de un retractor lingual que evite la caída de la lengua hacia la faringe y pueda obstruir la vía respiratoria
• Cuando los músculos respiratorios (diafragma, intercostales, accesorios) fallan pese a la medicación, el paciente debe ser intubado con asistencia respiratoria
• El personal debe estar capacitado y preparado para realizar una Reanimación Cardiopulmonar básica (RCP) 
• Las infecciones y el estrés psicológico que genera la intervención puede llevar a la aparición de una Crisis Miasténica

Paciente con DENTADURA POSTIZA

• Puede ver reducida su capacidad para el cuidado bucodental debido a la incapacidad de los músculos debilitados para retener la prótesis inferior y mantener pegada la dentadura superior
• La colocación incorrecta de la dentadura postiza puede provocar dificultad para cerrar la boca, fatiga lingual, tensión en el labio superior, boca seca, habla alterada y problemas para masticar y tragar
• Son recomendables revisiones periódicas de las prótesis

 

AUTOCUIDADO BUCODENTAL  DEL  PACIENTE 

Se debe instruir al paciente sobre un buen cuidado bucodental en casa

• El autocuidado bucodental es fundamental para evitar la aparición de infecciones que podrían causar una Crisis Miasténica
• El autocuidado debe adaptarse al paciente
• Cuando la Miastenia se agrava, el autocuidado se ve comprometido debido a la debilidad/fatiga de la musculatura oral y de la extremidad superior (sobre todo en dedos y mano)
• El cepillo eléctrico y los dispositivos de hilo dental para los pacientes con problemas de destreza, favorecen el cuidado y el ahorro de energía
• Es practico el cepillo normal con el mango modificado que facilite su agarre y reduzca la fatiga muscular
• Enjuagues con colutorios que contengan Clorhexidina o Flúor (previenen la caries y la enfermedad periodontal) pueden ser utilizados de forma segura 
• Son recomendables revisiones periódicas con el dentista

8 MALOS Hábitos (American Dental Association)

1. No cambiar el cepillo con frecuencia. La vida útil de un cepillo de dientes es de 3 a 4 meses. Si las cerdas están desgastadas/rotas el cepillo no cumple su función y debes cambiarlo

2. No cepillarse suficiente tiempo. Los dientes debes cepillarlos durante 2 minutos (la mayoría lo hacen 45 segundos) y después de las comidas (2-3 veces al día). El cepillado más importante es el de antes de irte a dormir 

3. Cepillarse con demasiada fuerza. Debes tener cuidado con los dientes, un cepillado suave es suficiente, si presionas demasiado puedes desgastar el esmalte y lastimar las encías

4. Cepillarse justo después de comer. Espera al menos 30 minutos, especialmente si se has tomado cítricos (naranja, limón, kiwi…) o refrescos.  Cuando comemos/bebemos el pH de la boca disminuye y el ácido ataca la superficie del diente, si nos cepillamos nada más terminar de comer se repartirá el ácido por toda la boca, al esperar, el pH vuelve a la normalidad gracias a la saliva. Mientras tanto, puedes beber agua o masticar chicle sin azúcar para limpiarte los dientes

5. No guardar el cepillo como corresponde. Al terminar de cepillarse coloca el cepillo en posición vertical y déjalo secar al aire. Si se pone en un estuche cerrado, proliferarán los gérmenes. Si hay otros cepillos cerca hay que mantenerlos separados 

6. Usar un cepillo de cerdas duras. Es mejor usar cepillos de cerdas suaves. Las cerdas de textura media o dura pueden desgastar el esmalte y causar problemas de sensibilidad al ingerir bebidas y alimentos fríos

7. No cepillarse con la técnica adecuada. Sigue los siguientes pasos:

• Coloca el cepillo en un ángulo de 45 grados con respecto a las encías
• Desliza suavemente el cepillo hacia adelante y hacia atrás con movimientos cortos que cubran los dientes por completo
• Cepilla las superficies externas, internas y de masticación
• Para limpiar las superficies internas de los dientes frontales, inclina el cepillo verticalmente y haz varios movimientos hacia arriba y hacia abajo

8. Usar un cepillo que no es el adecuado. Hay cepillos manuales y eléctricos que pueden dejar los dientes limpios, encuentra el idóneo 

 

√  Programa con tu dentista la Consulta bucodental:

1. por la mañana

2. con el efecto máximo de la medicación

√  Recomendada la Anestesia Local del tipo «Amida»

√  Lleva tu lista de fármacos de riesgo para la Miastenia (ansiolíticos, analgésicos, antibióticos…)

√  Cepíllate los dientes 30 minutos después de las comidas, durante 2 minutos y sobre todo antes de irte a dormir

√  No olvides tus revisiones periódicas

 

 

ENLACES  DE  INTERÉS 

Cepillarse los dientes: https://www.mouthhealthy.org/es-MX/az-topics/b/brushing-your-teeth (ADA-American Dental Association)   

Cómo usar el hilo dental:  https://www.mouthhealthy.org/es-MX/az-topics/f/flossing  (ADA-American Dental Association)

Prótesis Dental/Dentadura: https://www.mouthhealthy.org/es-MX/az-topics/d/Dentures-partial (ADA-American Dental Association)

https://www.pulidental.com/index.php/blog  (Clínica PULIDENTAL-Jaén)

(Mi AGRADECIMIENTO por su colaboración a D. Sergio Pulido Contreras, odontólogo y director de la Clínica «PULIDENTAL»-Jaén) 

 

BIBLIOGRAFIA

– Patil, P.M; Singh, G. and Patil. S.P. (2012). Dentistry and the myasthenia gravis patient: a review of the current state of the art. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 114(1), pag. e1-e8  https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2011.08.023.

– Tamburrini A, Tacconi F, Barlattani A, Mineo TC. (2015). An update on myasthenia gravis, challenging disease for the dental profession. J Oral Sci. 57(3):161-8. doi: 10.2334/josnusd.57.161. 

– Sowairi, S. and Homeida, L.A. (2013). Dental Extraction of Myasthenia Gravis Patient with Multiple Systemic Implications: A Case Report. JKAU: Med. Sci, 20(4):71-80 DOI: 10.4197/Med. 20-4.7

– Tjeerdsma NL, van der Kooi EL, van der Meij EH, de Visscher JGAM. (2018). Myasthenia gravis in de tandheelkunde [Myasthenia gravis in dentistry]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 125(7-8):375-380. doi: 10.5177/ntvt.2018.07/08.18137.

– Lynn Tolle, S. (2013). Treating Patients With Myasthenia Gravis. Dimensions of Dental Hygiene, 11(8):14-18. https://dimensionsofdentalhygiene.com/article/treating-patients-with-myasthenia-gravis/#respond

– Mihaylova Z, Ugrinov R, Aleksiev E and Stanimirov P. (2019). Inflammatory complications after tooth extraction in a patient with Myasthenia gravis – Case report. J of IMAB; 25(3):2663-2666. DOI: https://doi.org/10.5272/jimab.2019253.2663

– Prabhu SS, Khan KA, Doudnikoff AR and Reebye UN. (2019). Anesthetic considerations for a patient with myasthenia gravis undergoing deep sedation in an outpatient oral surgery setting. J Dent Anesth Pain Med. 19(1):67-72. https://doi.org/10.17245/jdapm.2019.19.1.67

– Muckler VC, O’Brien JM, Matson SE, Rice AN. (2019). Perianesthetic implications and considerations for myasthenia gravis. J Perianesth Nurs. 34(1):4–15                                 doi: 10.1016/j.jopan.2018.03.009.

– Tolle L. (2007). Myasthenia gravis: a review for dental hygienists. J Dent Hyg. 81(1):12

– Savvas Kamalakidis, Georgios Papaemmanouil, Vassiliki Anastassiadou. (2020). Exploring Factors Influencing Complete Denture Management of Patient with Myasthenia Gravis. Balk J Dent Med, 24(2):113-117

– Howard, J. F. Jr., editor. (2009). Myasthenia Gravis: A Manual for the Health Care Provider. Minnesota (EEUU): Myasthenia Gravis Foundation of America. Recuperado del sitio web de https://myasthenia.org/Portals/0/Provider%20Manual_ibook%20version.pdf

– Cadenas Vacas, G., Sanz Alonso, J., Buesa Bárez, JM., Barona Dorado, C. y Martínez González, JM. (2017). Manejo odontológico del paciente con Miastenia Gravis. Cient. Dent. 14(2):99-103

– Kveraga, R. and Pawlowski, J. (2020). Anesthesia for the patient with myasthenia gravis. In S.B. Jones, J.M. Shefner (Ed.), UpToDate. Retrieved October 05, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-the-patient-with-myasthenia-gravis

– Apurva Mohite Khator and Mukta Motwani. (2019). Neuromuscular disorders affecting the Oral and Maxillofacial region and their Dental management. International Journal of Dentistry Research, 4(1): 13-19

– Myasthenia Gravis Foundation of America. Dental Treatment Considerations. Available at: https://myasthenia.org/Community-Resources/MG-Materials-Webinars/Learn-More-About-MG/dental-treatment-considerations. Accessed October 05, 2020

– Myaware. Dentistry and Myasthenia. Available at: https://www.myaware.org/dentistry-and-myasthenia. Accessed October 10, 2020 

– Barranco, A. (28 de Septiembre de 2017). Medicamentos de riesgo en la Miastenia Gravis Autoinmune. Miastenia y Salud: tu Web enfermera.  https://miasteniaysalud.com/medicamentos-peligrosos/  

 

 

 

¿PRACTICAR  EL  OCIO  CON  MIASTENIA?

¡¡por  supuesto  que  sí!!

 

Está claro que gracias a la Covid-19 las vacaciones de este año están siendo muy diferentes a otras. No es habitual hacer turismo nacional y contemplar playas con límite de aforo, sombrilllas distanciadas entre sí, gente con mascarilla por todos lados (por desgracia también sin ella), personas separadas en las barras de los bares, usar gel desinfectante antes de sentarte en un restaurante, servicios y plazas limitadas en hoteles…tampoco es habitual querer disfrutar en el extranjero de tus merecidas vacaciones y que lo 1º que te venga a la cabeza sea si pueden o no dejarte en cuarentena nada más llegar a tu destino, o qué tasa de contagios hay o si existen confinamientos…antes solo te preocupabas de mirarte el bolsillo y si había o no habitaciones libres…si, son unas vacaciones raritas raritas

Sea como fuere, las personas necesitan del OCIO, y a pesar que la situación que estamos viviendo es la que es y que la salud es lo más importante, precisamente también por esto, por salud, es aconsejable su práctica. Probablemente para muchos sea una actividad incómoda de llevar y para otros (los más vulnerables) de riesgo. Esperemos que todo cambie cuando tengamos la vacuna, mientras tanto y si podemos, en estas vacaciones disfrutemos, eso sí, seamos sensatos, responsables y solidarios respetando las normas de salud…será mejor para todos

 

 

 

 

 

El OCIO está considerado como esas actividades que realizamos en nuestro tiempo libre para distraernos, relajarnos, recrearnos, descansar…y que son importantes porque ayudan a mantener nuestra salud física y mental. Según los entendidos, hoy día no se le da la importancia que deberíamos, estar inmersos en la rutina y el trabajo diario hace que nos olvidemos muchas veces que es necesario practicarlo. Por ejemplo, un artículo publicado (2017) por el periódico El Mundo sobre un estudio británico basado en más de un millón de trabajadores, reveló que:

• las personas que trabajan más de 55 horas semanales tienen un 33% más de riesgo de sufrir un infarto que quienes se limitan a una vida laboral de 35 ó 40 horas a la semana
• el riesgo de sufrir un ataque cardíaco se duplica en quienes renuncian a las vacaciones 

estos datos deberían hacernos reflexionar y tener presente que practicar el ocio podría hacer que nuestra calidad de vida sea mejor

…Pero para las personas que padecemos Miastenia Gravis Autoinmune, y como casi siempre, el ocio podría convertirse en un tema de difícil manejo. Ya comentábamos en un post anterior que las personas que sufrimos esta enfermedad, normalmente, vivimos con estrés crónico: «Distráete de la Miastenia y Practica el ocio» (https://miasteniaysalud.com/manejo-estres/) era una de las recomendaciones que dábamos para minimizarlo, pues bien, llegó la hora de saber qué hacer para practicarlo con ciertas garantías

Los que tenemos un horario laboral, y aunque parezca de perogrullo, el período de vacaciones es la mejor época para disfrutar del ocio. Nos da igual las fechas del calendario y los días disponibles, el caso es saber aprovecharlos lo mejor posible, es obvio que si la Miastenia nos está dando una tregua será mucho mejor tanto física como psicológicamente. De cualquier forma, sería conveniente tener en cuenta unas Recomendaciones para que nuestro tiempo de ocio sea exitoso y reconfortante (la Miastenia puede jugárnosla cuando menos lo esperamos), y si vamos con ciertas precauciones podríamos minimizar cualquier problema que pueda surgir (y que a veces se nos hace un mundo)

RECOMENDACIONES  GENERALES 

PARA  PRACTICAR  EL  OCIO 

(En tiempos de pandemia y mientras llega la vacuna anti-covid19, se deben seguir las recomendaciones de cada país respecto a normas de salud)

 

LLEVA UNA CHAPA O BRAZALETE DE ALERTA MÉDICA

• Llévala siempre contigo para identifica tu enfermedad y tu grupo sanguíneo. Ante un posible percance como la pérdida de conocimiento, mareo, episodio de disartria (dificultad para hablar) o una Crisis Miasténica es importante que los demás sepan que padeces Miastenia Gravis…podría salvarte la vida!!

 

 

SI TOMAS ALCOHOL (aunque mejor no)

• Hazlo de forma moderada, el exceso podría provocarte relajación muscular y ocasionar un aumento de tu debilidad
• Recuerda que el alcohol mezclado con medicamentos podría causar en tu organismo reacciones peligrosas

 

PARA TU ACTIVIDAD FÍSICA

(Puedes informarte antes de llevarla a la practica en el siguiente enlace) https://miasteniaysalud.com/ejercicio/

• Actúa en zonas frescas y aireadas
• Utiliza ropa liviana y colores claros
• Ten siempre a mano una botella de agua
• Emplea protectores solares, gafas y visera para el sol (protege del deslumbramiento y de la ptosis palpebral)
• Usa calzado ligero y cómodo
• Practica en horas tempranas de la mañana o últimas de la tarde (hace menos calor)
• Evita las rampas empinadas y cuestas (aumentan el esfuerzo)
• Realízala durante el pico de máxima acción de la medicación (Mestinón® = 2 horas)
• Si haces ejercicios en el agua haz pie (fatiga menos) y procura estar siempre acompañado
• Nunca te fatigues demasiado

 

 

DURANTE LOS PASEOS, EXCURSIONES…

• Llévate una pequeña nevera con bolsas frías, y cuando sea necesario, colócalas en la zona posterior del cuello o parte interna de las muñecas para ayudar a refrescarte
• Dedica tiempo a descansar entre tus actividades

EN EL BAÑO, PISCINA, SPA…

• Evita las duchas de agua caliente, bañeras de hidromasaje, saunas…podría aumentar tu debilidad por relajación muscular

SI APARECE DIARREA

El uso de algunos fármacos (Mestinón®), el calor, alimentos inadecuados (no refrigerados…), algunas bacterias y virus…podrían favorecerla

 

 

• Haz dieta Astringente: evita grasas, picantes, productos lácteos, alimentos que contienen lactosa y líquidos muy fríos o muy calientes. El café, té y chocolate contienen un estimulante que podría empeorarla
• La diarrea puede causar pérdida de líquidos y minerales: trata de tomar alimentos fáciles de digerir, ricos en minerales como el potasio y bebe mucha agua (mejor embotellada)
• Cuidado con la compra de alimentos en puestos callejeros pueden no cumplir con las normas básicas de higiene, refrigeración o manipulación (una infección podría dar lugar a la hospitalización)
• Lleva siempre a mano algún medicamento antidiarreico: Loperamida (Fortasec®)

(Este enlace puede ayudarte https://miasteniaysalud.com/alimentacion/)

 

SI VAS A VIAJAR

Descansar y relajarse es una de las mejores cosas que alguien con Miastenia Gravis puede hacer…aunque también va a depender del lugar que elijas

Es necesario planificar tu viaje para disfrutarlo mejor y para evitar problemas. Sigue estos consejos:

⇒  Elige un lugar seguro para ir

La Miastenia es una enfermedad poco común y los médicos en algunos países y áreas rurales pueden no conocer sus síntomas y tratamiento. El estrés, la infección y los cambios en el clima pueden exacerbar los síntomas. Si tu Miastenia es fluctuante o has cambiado recientemente la medicación, debes considerar estar más cerca de casa

• Elige un destino que sea física y ambientalmente cómodo. Debes ser realista con tus expectativas y con la actividad que puedas realizar todos los días (escaleras para subir, distancia a pie…). Es normal que quieras disfrutar mucho, pero si intentas hacer demasiadas cosas es posible que pueda pasarte factura y te pierdas otras
• Evita lugares remotos o exóticos donde los servicios médicos occidentales pueden no estar disponibles
• Si tu viaje implica recibir vacunas para prevenir enfermedades transmisibles, asegúrate que no estén fabricadas con virus vivos porque podría provocar una Crisis Miasténica y la necesidad de hospitalización
• Usa loción antimosquitos porque las picaduras de insectos/arácnidos pueden provocar una crisis

• Evita ir a lugares con epidemia de gripe (sitios cerrados con gente tosiendo, estornudando…) podrías contagiarte y exacerbar tu Miastenia
• Ten cuidado con lo que comes y utiliza precauciones higiénico-dietéticas
• Lávate las manos con frecuencia y lleva loción o toallitas desinfectantes
• Debido a la fluctuación de los síntomas lleva dinero extra, podrías tener gastos adicionales y no previstos (uso de taxis en vez de metro/tren/bus que pueden ser muy incómodos y fatigantes)
• Dedica tiempo al descanso entre tus actividades

(No estaría mal que te informes acerca de un seguro de viaje de avión para volver a tu ciudad en caso de un problema médico grave)

⇒  Infórmate sobre los Centros Médicos 

• En tu lugar de vacaciones elegido infórmate para saber a quién llamar si necesitas consultar con un médico o a qué Centro Hospitalario acudir si surge algún problema

⇒  Lleva información de tu Historial médico

• Informe con una breve historia clínica y evolución de tu enfermedad
• Lista con tu medicación actual y dosis
• Relación de medicamentos con riesgo y de alergias
• Considera llevarte información (científica) sobre la Miastenia Gravis como recurso para los profesionales de la salud que podrían no estar familiarizados con la enfermedad

 

⇒  Planifica tu itinerario de ida…y de vuelta

• No programes salidas turísticas o reuniones familiares el día de tu llegada. Viajar cansa mucho y reponer energías es lo más adecuado
• Si viajas en coche trata de evitar las horas punta del tráfico, los atascos son agotadores
• Conducir de noche puede ser peligroso porque favorece tu fatiga ocular (ptosis palpebral y diplopia) y los deslumbramientos
• Después de regresar a casa, tómate algún día de descanso antes de volver al trabajo o de reanudar tus actividades (un viaje puede ser divertido y gratificante pero también agotador)

⇒  Con los Medicamentos…

• En caso de «ola de calor» algunos medicamentos pueden agravar nuestro agotamiento. Principalmente los que:

1. provocan alteraciones en la hidratación 
2. pueden afectar a la función renal
3. pueden alterar nuestra temperatura

• Lleva un suministro completo de tu medicación para todo el viaje (y de sobra). No des por seguro que puedas obtener medicamentos adicionales. Coge siempre medicación adicional para 2-3 días de más
• No coloques los medicamentos en el equipaje facturado, podría perderse. Pon tus medicinas y recetas en el equipaje de mano
• No olvides llevar una copia de la prescripción e información demostrando tu necesidad médica

• Ten presente que la mayoría de los medicamentos requieren un ambiente fresco y oscuro para su conservación. Si tus fármacos necesitan refrigeración avisa con antelación al hotel y pide una habitación con «mini-nevera»
• Muchos fármacos causan fotosensibilidad. Si vas a ir a un lugar de sol, pregunta al farmacéutico sobre tus medicamentos recetados y llévate el protector solar con un factor muy alto
• Si vas a viajar a través de diferentes zonas horarias, consulta a tu médico/enfermera para cambiar la hora de tomar las pastillas, sobre todo en el día del viaje. Es importante que no te saltes ninguna dosis ni tomar demasiada

…Y Tú decides

• Dado que los síntomas de la Miastenia Gravis varían y pueden fluctuar de un día a otro, es importante que hables claro acerca de tus necesidades. Un día podrías ir a la playa y otro quizás debas permanecer tumbado en el sofá con el aire acondicionado puesto, un día podrás ir de excursión y otro deberás quedarte a descansar…

• Deja que los demás sepan que tú eres quién decide en qué actividades puedes participar y cuáles no son las adecuadas. Si es posible, viaja con alguien que conozca tu estado de salud y sobre todo, que entienda que muchas veces no puedes hacer todo lo que deseas (y así no te sentirás culpable)

Recuerda: ¡¡relájate y disfruta!!

• El objetivo de tus vacaciones debe ser desconectar, relajarte y recargar pilas
• Ten presente que el estrés es uno de los peores enemigos de la Miastenia
• Diviértete, ves al cine, lee, haz ejercicio físico, ve tus series favoritas de Tv, oye música, baila, viaja, pasea, duerme, descansa, ríe, medita…son alternativas interesantes para combatir el estrés y practicar el ocio

 

 

 

*AVISO: Si vas a viajar fuera de España, en el siguiente enlace, el Gobierno a través del Ministerio de Asuntos Exteriores, Unión Europea y Cooperación te da unos consejos sobre temas de salud (covid19), seguridad, visados, teléfonos de interés, etc http://www.exteriores.gob.es/Portal/es/ServiciosAlCiudadano/SiViajasAlExtranjero/Paginas/DetalleRecomendacion.aspx?IdP=75

 

OTROS ENLACES DE INTERÉS

http://www.myastheniagravis.org/life-with-mg/when-you-leave-home/ (CONQUER MG ILLINOIS)

https://myasthenia.org/Living-Your-Best-Life-With-MG/Wellness-Strategies (MYASTHENIA GRAVIS FOUNDATION OF AMERICA)

http://nebula.wsimg.com/5a441c5cc8cc615f6682c7341d450a41?AccessKeyId=7F50FBE19A111D19DDAC&disposition=0&alloworigin=1 (MG ASSOCIATION MISSOURI & KANSAS)

https://www.mgaq.org.au/faqs/lifestyle (MG ASSOCIATION QUEENSLAND)

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=12573&Itemid=42135&lang=es (LAVADO MANOS-OMS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La 1ª vez que leí que con Miastenia Gravis se podía llevar una vida «normal» sentí un estremecimiento que empezó recorriéndome la columna vertebral y terminó con un cosquilleo en la nuca, algo parecido como a un subidón…Pensé: ¿será verdad? ¿podré llevar mi vida como antes del diagnóstico?, porque hasta entonces mi vida era normal, luego me pregunté: ¿y cómo lo saben? ¿por lo que cuentan los pacientes en 20 minutos que echan en las Revisiones médicas? ¿porque en el Congreso Anual de Miastenia los 70-80 pacientes que allí se dan cita hablan sobre ello? ¿porque l@s neurólog@s así lo creen? 

Hace ya varios años, comenté en un post de esta Web después de ver un vídeo del Congreso de la Asociación Miastenia España-AMES, cómo me sorprendieron (¿indignaron?) las palabras de un neurólogo al dirigirse a los allí presentes para acabar su exposición : «el enfermo puede y debe llevar una vida normal”… ”solamente se está enfermo de Miastenia cuando uno está mal» (se supone que es cuando tienes los síntomas presentes)…“no somos enfermos las 24 horas”…Comenté que el único sentido que le veía a su comentario era el de lanzar un mensaje optimista a los nuevos enfermos diagnosticados o a los que llevan poco con la enfermedad, porque entonces no podría entenderlo, quién lo escuchó pensaría que la Miastenia solo está presente cuando aparece la vista doble o se te cae un párpado o cuando estás extremadamente cansado o si no puedes tragar o respirar, y mientras que no tengamos estos síntomas, pues nada, no estamos enfermos y somos personas «normales». Se ve que este neurólogo no padece Miastenia Gravis, no sabe lo que supone arrastrarla durante años y no conoce nuestro día a día, pues no tiene presente que una vida miasténica (salvo excepciones) tiene una constante: «hacer nuestras actividades diarias a base de esfuerzo” , y eso no lo hacen las personas «normales». Debe saber que la debilidad y fatiga muscular que genera la Miastenia es de aparición precoz y fluctuante, y debido a esto los pacientes no somos capaces de participar plenamente de lo cotidiano, de lo rutinario, influyendo negativamente en nuestra calidad de vida, sobre todo en personas que por su trabajo, familia o por otras circunstancias requieren de su actividad física. Y aunque la intención del neurólogo fuera otra, creo que hay que tener más tacto, no olvidemos que hay enfermos y familias que acaban de iniciarse con esta enfermedad y podrían obtener una perspectiva errónea e infravalorada de lo que puede significar padecerla

Llevamos ya unos años que al llegar el 2-junio, nuestro Día Mundial de la Miastenia, nos lo siguen recordando por todos sitios:  ⇒ «gracias a las mejoras en los fármacos se ha conseguido que la mayoría de los pacientes vuelvan a realizar una actividad normal» …«la disponibilidad de nuevos fármacos ha permitido que un 90% de los pacientes puedan llevar vidas normales o casi normales»…El año pasado ya cambió sensiblemente la cifra y la bajaron al 70%. A mí me sigue pareciendo excesiva, y pienso que más bien es a la inversa: el 30% podría hacer vida PARECIDA A LA NORMAL  y el 70% tendría problemas para sobrellevarla

¿Y qué es llevar una vida normal? ¿A qué se refiere? ¿A que podemos vivir como las personas que no padecen una enfermedad crónica, rara y discapacitante?

¿En serio? 

Pero vamos a ver…

Cómo vamos a llevar vida normal con los Tratamientos actuales… 

• Si la gran mayoría de los pacientes los necesitamos de manera permanente (Mestinón®, Corticoides, Inmunosupresores) y soportando importantes efectos adversos
• Si la gran mayoría de los pacientes usamos medicamentos convencionales, que no son específicos y que tienen un efecto inmunológico generalizado, afectando tanto a los anticuerpos como a las células sanguíneas, de ahí la necesidad de realizar controles sanguíneos frecuentes
• Si la gran mayoría de los pacientes no utilizamos los nuevos tratamientos a los que se refieren los titulares periodísticos, pues hoy día, son casi exclusivamente para pacientes con una Miastenia Refractaria (no responde a fármacos convencionales), y sí, se están consiguiendo buenos resultados, pero no olvidemos que este tipo de pacientes son una minoría (1-2 de cada 10 afectados)

Cómo vamos a llevar una vida normal con la Miastenia Gravis… 

• Si la mayoría de los pacientes vivimos con fluctuación de los síntomas (aparecen y desaparecen) manteniéndonos en un constante estado de alerta y estrés
• Si para la mayoría de los pacientes la progresión de la enfermedad es impredecible
• Si a la mayoría de los pacientes les causa discapacidad
• Si a la mayoría de los pacientes les obliga a una vida con cambios permanentes
• Si a la mayoría de los pacientes les impacta de forma importante en su estado socio-económico

¿En serio se puede decir que la mayoría de los pacientes llevamos una vida normal?

Cualquier persona “normal” realiza sus actividades diarias de una forma sencilla, espontánea y casi automática. Para la persona con Miastenia estas tareas rutinarias se convierten en pesadas, complejas, estresantes y en muchas ocasiones difíciles de hacer.

La Miastenia es una enfermedad compleja, que puede afectar de manera leve, moderada o severa. Los pacientes que menos problemas clínicos tienen suelen ser los que están con una Miastenia Ocular (grado 1), con afectación solamente de los músculos de los ojos y párpados, quizá estos estarían próximos a una vida casi normal, pero son solo 3 de cada 10, por tanto no son la mayoría

Si con un tratamiento eficaz y adecuadas estrategias de afrontamiento puedo mejorar mi debilidad muscular ¿esto me hace llevar una vida normal?

La Miastenia no afecta de manera igual a quienes la padecen, su evolución marcará el poder llevar o no una vida lo más próxima a lo que entendemos por normal. A parte de la eficacia terapéutica y de cómo se afronte la Miastenia, otros factores pueden influir en nuestra calidad de vida:

• edad
• nivel educativo
• tipo de trabajo
• presencia de trastornos psicológicos
• las características propias de la enfermedad (presencia de tumor en la glándula del Timo, tipo de Anticuerpos, presencia de una Miastenia Generalizada u Ocular, grado de severidad, un diagnóstico precoz...)

Según estudios, solamente el 30% de los pacientes logra una Remisión Total de la enfermedad y aunque permanecen estables, la mayoría de ellos llevan una vida normal pero con limitaciones, creo que esto es lo más parecido a vivir con normalidad aunque  tampoco lo más habitual. Para la gran mayoría, el control de la enfermedad es más complejo y su calidad de vida claramente más limitada

Por favor, no hablemos de una vida normal…

• si voy a tener que adaptarme a mis limitaciones o hacer las cosas de una manera diferente
• si tengo que conservar mi energía o planificar mis actividades haciendo 1º las más importantes porque después voy a estar fatigado y no podré continuar
• si debo programar descansos con frecuencia que me den ese «plus» que necesito para seguir
• si cada día puede ser diferente
• Si voy a necesitar una atención sanitaria especial para poder controlarla

Creo que al referirnos a un concepto tan relevante como es la Calidad de Vida que tiene una persona con una enfermedad como la nuestra, progresiva, fluctuante, rara y discapacitante debemos hacerlo con mucho respeto, con conocimiento de causa, sin caer en frívolidades y sobre todo, sin dejarnos llevar como tantas veces ocurre, por la invisibilidad de la enfermedad…cómo habitualmente aparentamos estar bien es que estamos bien..que es cómo demasiada gente nos ve, incluidos una parte de los propios sanitarios que nos atienden

Siempre he sido positivo con la Miastenia, pero teniendo los pies en el suelo. Hay momentos, bien por la efectividad del tratamiento, por un diagnóstico precoz o por las estrategias que has aprendido para afrontarla (educación para el autocuidado), en los que la enfermedad te da un respiro, te deja descansar e incluso por largos períodos de tiempo si has sido capaz de conseguir la Remisión Total (volver la enfermedad inactiva), pero decir que “podemos y debemos llevar una vida normal”, «solamente se está enfermo de Miastenia cuando uno está con síntomas» o “que no somos enfermos las 24 horas” lo veo arriesgado, incoherente y como decía antes un tanto frívolo…¡que más quisiéramos!…Que sean los propios pacientes quienes lo digan, hablen con nosotros…«la persona que lleva el zapato es la que sabe dónde le aprieta.»

Y cuando llegue el día 2 de junio, por favor, cambiemos el discursito que ya va siendo hora, que no necesitamos precisamente que nos estén recordando qué tipo de vida podemos hacer porque quien mejor lo sabe somos nosotros, los que sobrellevamos esta enfermedad

 

 

El día 2 de junio debería ser para otro tipo de titulares, por ejemplo:

• Para anunciar que todavía no hay nuevos fármacos de uso habitual, ni más efectivos ni menos tóxicos
• Para hablar que aún no tenemos una Guía de Práctica Clínica de la Miastenia Gravis con las mejores recomendaciones sobre la toma de decisiones (basadas en la evidencia) para el Equipo de Salud y para el Paciente respecto a su atención integral (médica, enfermera, psicológica, rehabilitadora, social...). Los Médicos no podrán unificar criterios de actuación respecto al Diagnóstico y Tratamiento que son 2 de los grandes problemas en esta enfermedad, las Enfermeras seguirán sin elaborar planes de atención específicos sobre nuestras necesidades…
• Para decir que a los pacientes con Miastenia les falta información científica y profesional, y que la educación en sus autocuidados es deficiente
• Para comentar cómo se podría gestionar una futura Unidad de Miastenia en un Hospital
• Para mostrar al Paciente los recursos de salud disponibles que facilite su educación sanitaria y que su Calidad de Vida pueda mejorar: Equipos de Salud actualizados en la enfermedad, Asociaciones de Pacientes que favorezcan la información de forma descentralizada, uso de herramientas en Internet (Blogs, Webs, Webinars, Grupos de Autoayuda…), Consultas telemáticas (videoconferencia…)
• Para divulgar que el Comité de Expertos en Miastenia de nuestro país podría facilitar públicamente sus informes/estudios (censo de enfermos, investigación actualizada, nuevos fármacos, estrategias del Sistema de Salud para los pacientes…) y que dicha información no sea, habitualmente, a través de un Congreso Nacional anual de la Asociación AMES

…Y eso es lo que necesitamos, estar mejor informados y educados en nuestra enfermedad, y saber cómo mejorar nuestra calidad de vida…y no que nos sigan reiterando que «la mayoría de los pacientes vivimos la Miastenia con normalidad»…por favor, consulten con nosotr@s

Hoy día 2 de junio es el Día Mundial de la Miastenia, 700 casos nuevos al año y 15.000 personas que la padecen en nuestro país. Yo soy una de ellas, me encuentro en Remisión Total y NO vivo con normalidad…(aunque pueda parecerlo)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Corren tiempos difíciles, quien nos iba a decir que en pleno siglo XXI, época de progreso económico, social y tecnológico nos íbamos a dar de bruces con una pandemia. Echando la vista atrás, muy lejos quedan las de la peste (s.XIV) y viruela (s.XVIII), aunque ya el siglo pasado nos avisaba con la gripe española (1918) y más reciente la del VIH (1980)…pues bien, ahora, año 2020, ha tocado la Pandemia por la COVID-19, enfermedad infecciosa causada por un coronavirus (hasta ahora desconocido) que apareció en China en diciembre-2019.

Hoy me mueve, como es lo habitual, su relación con mi enfermedad, como las personas que padecemos Miastenia Gravis Autoinmune podemos quedar afectadas por esta pandemia y qué información debemos tener presente para minimizar los riesgos que puedan derivarse. Vaya por delante decir que somos «personas de riesgo» y que por nuestra enfermedad y sus tratamientos (Inmunosupresores) somos más vulnerables que la población general para contraer la COVID-19…En otras palabras, tenemos un panorama incierto y desafiante porque este «bicho» hace daño, pero también contamos con las ganas y la esperanza de derrotarlo si nos encontramos con el.

La COVID-19 es una enfermedad nueva causada por un coronavirus, el SARS-CoV-2. Su gravedad varía de leve a grave pudiendo provocar neumonía, dificultad respiratoria y a veces la muerte. En este momento no se conocen tratamientos fiables para tratarlo ni hay una vacuna para prevenir su infección. Sin entrar en muchos detalles, ya que estamos un poco saturados por la información diaria que recibimos sobre cifras (contagiados, defunciones, curados…) y normativas a cumplir (horarios salida, desescaladas, higiene...), la siguiente imagen nos muestra cómo actúa…

…y sí, es un «bicho» muy completo

Apenas existe información sobre cómo puede afectar esta nueva infección a las personas que padecemos Miastenia Gravis, debemos tener presente que el virus apareció solo hace unos meses, que hablamos de una enfermedad «rara», y aunque ya van apareciendo algunas publicaciones (guías, estudios aislados…) sobre nuestra enfermedad y el coronavirus, a día de hoy, la evidencia médica es muy escasa

 Y esto no hace más que alimentar nuestra gran preocupación de poder contagiarnos. Preocupación que va dirigida hacia 2 aspectos interrelacionados aunque diferentes:

1. Con la toma de Inmunosupresores (fármacos que reducen la actividad de nuestro sistema inmunológico) nuestras defensas están bajo mínimos quedando muy expuestos frente a la acción del virus y sus consecuencias. Una de las más graves es la neumonía bilateral, causando insuficiencia respiratoria y haciendo necesaria la ventilación mecánica en UCI
2. La infección del coronavirus puede provocar una Crisis Miasténica por afectación de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y originar también una insuficiencia respiratoria, necesitando igualmente asistencia ventilatoria en UCI

Por eso decía anteriormente que el panorama es incierto, más concretamente, preocupante…Por tanto, tenemos que tener claro 2 importantes objetivos:

• Evitar el contagio de la COVID-19
• Mantener la Miastenia Gravis bajo control

Como ya hemos comentado, la bibliografía médica sobre la COVID-19 es muy limitada. A continuación, analizamos algunas Guías de Recomendaciones para Pacientes formuladas por el Grupo de Trabajo Internacional de Expertos en Miastenia Gravis y el Grupo de Trabajo de la Red Francesa de Atención de Salud en Enfermedades Raras Neuromusculares (FILNEMUS) así como también algunas publicaciones recientes

 

 

RECOMENDACIONES  AL  PACIENTE  CON  MIASTENIA (en tiempos de COVID-19)  

*Podrían modificarse a medida que vaya evolucionando la situación y los datos estén disponibles

La Información al Paciente debe ser…

• Con un enfoque preventivo: modo de transmisión del virus, recomendaciones oficiales de salud pública para prevenirlo, etc…
• Específica para el paciente neuromuscular: medidas a adoptar si aparecen síntomas, relación con el tratamiento inmunosupresor…
• Actualizada a medida que avanza el conocimiento sobre la nueva situación de salud
• De amplia difusión

Cuándo acudir al Hospital

• Debe reservarse para:

1. Situaciones de urgencia (disfagia, insuficiencia respiratoria…)
2. Estudios de urgencia diagnóstica: neurofisiológicos (electromiografía), radiológicos (TAC, RM), biopsias (muscular/nerviosa)
3. Tratamientos esenciales que no pueden aplazarse: deben ser ubicados en «zona no COVID-19» y tomar las medidas necesarias para evitar el contagio
4. Seguimiento de pacientes que solicitan Consulta después de un alta hospitalaria reciente

• Todos los pacientes deben usar mascarillas a su llegada (recomiendo la FFP2 sin válvula)

Consultas / Revisiones

• Reemplazar la Consulta Presencial utilizando para el seguimiento la telemedicina (videoconferencia, teléfono)
  

  

• Proporcionar números de teléfono para Consultas de Emergencia que minimicen los viajes al Hospital
• Registrar las citas canceladas para reprogramarlas en fechas posteriores

Pacientes en Tratamiento 

• Las decisiones terapéuticas deben individualizarse entre la persona con Miastenia y su médico
• Es necesario continuar con el tratamiento actual y no suspender ningún medicamento
• Si se altera o suspende el tratamiento con Inmunosupresores (Corticoides, Azatioprina, Micofenolato, Metotrexato, Ciclosporina, Tacrolimus):

1. Existe riesgo de una exacerbación o crisis de la Miastenia. Considerar el riesgo-beneficio
2. Los pacientes que toman Inmunosupresores deben practicar distanciamiento social extra: evitar reuniones, transporte público abarrotado y utilizar alternativas a sus Consultas presenciales (telemedicina)

• No hay evidencia científica que sugiera que la Piridostigmina (Mestinón®) aumenten el riesgo de infección. No debe suspenderse
• Para los tratamientos con Inmunoglobulinas, Plasmaféresis y Perfusiones con anticuerpos monoclonales (Rituximab, Eculizumab) se requiere ir a Centros Sanitarios. Se recomienda valorar el riesgo-beneficio teniendo en cuenta:

1. La incidencia de contagio en la zona: riesgo de contraer la infección si existe un brote 
2. Las condiciones del paciente con su Miastenia: riesgo de empeorar o crisis si no se realiza el tratamiento
3. Otras alternativas: Inmunoglobulinas subcutáneas, administración del fármaco en el domicilio por la Enfermera del Centro de Salud, aplazar unas semanas la sesión terapéutica...
4. No hay evidencia que sugiera que la terapia con Inmunoglobulinas o Plasmaféresis conlleven un riesgo adicional en el contagio del coronavirus. Algunos pacientes las reciben como terapia de mantenimiento y deberían continuar con ellas, pero tomando precauciones adicionales

 

Análisis de sangre para el control de los Tratamientos

• Decisión entre el Paciente y Médico sobre la necesidad de realizar el control sanguíneo: posibilidad de atrasarlo según actividad de contagio en la zona
• Valorar riesgo-beneficio: salir de casa (exposición ambiental), utilizar medidas de higiene…

Paciente con Miastenia e infección por la COVID-19 

1. Qué Riesgos tiene  

• Poder desenmascarar una Miastenia latente (aún no se ha manifestado) o de exacerbarla/crisis si ya está presente
• Al tomar Inmunosupresores: 

1. Aumenta el riesgo de infección por COVID-19 y de tener una evolución más severa
2. Podrían hacer que una futura vacuna sea menos efectiva 

• Si se utiliza para tratar la COVID-19 Hidroxicloroquina, Cloroquina y Azitromicina hay que tener presente que son fármacos de riesgo para la Miastenia

• Peor evolución clínica si se tienen otras enfermedades asociadas: diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiaca… 

2. Si ha contraído la COVID-19…

• La mayoría de los Pacientes que desarrollan la COVID-19 tienen una enfermedad leve
  

  

• Es posible que sea necesario aumentar la dosis de Corticoides
• Si los síntomas son severos se requiere hospitalización
• Se puede considerar suspender temporalmente la inmunosupresión, sobre todo si hay infecciones adicionales
• Inmunosupresores de acción más débil como la Azatioprina (Imurel®) y el Micofenolato (Cellcept®) probablemente podrían continuarse
• Azitromicina e Hidroxicloroquina también pueden desencadenar una exacerbación miasténica y deberían ser evitadas o utilizadas con precaución
• Tocilizumab (anticuerpo monoclonal) es una opción recomendable cuando hay necesidad de ventilación pulmonar. Por otro lado, también ha demostrado eficacia en el tratamiento de la Miastenia Refractaria (no responde a Inmunosupresores convencionales)
• La ventilación no invasiva (utilizada en Pacientes miasténicos con dificultad respiratoria leve/moderada) se debe evitar debido al riesgo de contagio por aerosolización: el virus se mezcla con gotas en el aire y forma aerosoles que flotan produciendo infección tras su inhalación
• A veces se requieren dosis altas de sedantes para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, aumentando el riesgo de una exacerbación miasténica
• En ocasiones hay necesidad de intubación u oxígeno de alto flujo, o de realizar traqueostomía (abertura en la tráquea insertando una cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones) y aplicar ventilación continua
• La decisiones para el tratamiento deben individualizarse en función de la gravedad de la COVID-19 y la Miastenia

Los Pacientes con Miastenia Gravis son susceptibles de contraer infecciones que causan Crisis Miasténicas

La dificultad respiratoria (por inflamación pulmonar) provocada por la COVID-19  junto a la insuficiencia de los músculos respiratorios producida en la Crisis Miasténica puede dar lugar a un pronóstico grave

• La infección por la COVID-19 y la Crisis Miasténica comparten el aumento de citocinas (proteínas del sistema inmune que actúan ante una inflamación) que atacan a los pulmones provocando una dificultad respiratoria aguda
• El tratamiento con Inmunoglobulinas endovenosas bloquea la producción de citocinas y neutraliza los anticuerpos de la Miastenia. Una complicación potencial de las Inmunoglobiulinas es la trombosis (formación de coágulos en los vasos sanguíneos) que también se puede producir en los pacientes infectados, por tanto, se requiere una administración cuidadosa de las Inmunoglobulinas en pacientes de Miastenia infectados por la COVID-19
• La acción antiviral de la Hidroxicloroquina y las Inmunoglobulinas contra la COVID-19 se encuentran actualmente bajo estudio con resultados contradictorios (hay que tener presente que la Hidroxicloroquina puede empeorar la Miastenia)

4. Qué Pacientes pueden acceder a una UCI

• En época de Pandemia y por saturación del Servicio de Salud, hay que tomar decisiones difíciles y priorizar qué pacientes son los que acceden a la reanimación en una UCI
• La edad y la presencia de otras enfermedades asociadas son factores de riesgo para desarrollar una infección grave por COVID-19
• Se asigna UCI a los pacientes con mejor posibilidad de éxito

Enfermedades Neuromusculares con buen pronóstico para el ingreso en UCI 

1. Miastenia Autoinmune y Congénita
2. Miopatías metabólicas no deficitarias (enfermedad de McArdle)
3. Miopatías inflamatorias sin daño sistémico severo (en particular fibrosis pulmonar)
4. Canalopatías musculares
5. Neuropatías, hereditarias (Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth) o adquiridas (Guillain-Barré)

Criterios positivos para un buen pronóstico en UCI

1. Sin daño cardíaco, respiratorio y discapacidad importantes
2. Los criterios a favor de la reanimación son:

• Patologías neuromusculares con ligera progresión
• Funciones respiratorias mínimamente deterioradas y estabilizadas o enfermedad cardíaca leve y estabilizada
• Ausencia de deformidades/contracturas torácicas severas que impiden el decúbito prono (tendido boca abajo)
• Ausencia de deterioro multisistémico y de otras enfermedades

5. Medicamentos para combatir la COVID-19 

⇒  Algunos tratamientos disponibles son moléculas nuevas en desarrollo y otros son de nuevo uso (autorizados en otras enfermedades)

⇒  No existe por el momento evidencia médica procedente de ensayos clínicos controlados que permitan recomendar un tratamiento específico para la COVID-19

⇒  Hasta la fecha hay datos parciales o incluso contradictorios sobre la eficacia de uno u otro fármaco

• CLOROQUINA / HIDROXICLOROQUINA: utilizados contra la Malaria y otras enfermedades autoinmunes. No han mostrado beneficio y puede causar exacerbación de la Miastenia. Si la evidencia médica cambia y hay beneficio para el tratamiento de COVID-19 debe usarse bajo estricta supervisión médica, sopesando riesgo-beneficio
• AZITROMICINA: antibiótico macrólido que puede empeorar la Miastenia (incluso 1 mes después de su uso), sin embargo, si el paciente está intubado y ventilado puede utilizarse si no hay otro tratamiento alternativo
• ANTIVIRALES: están en ensayos clínicos y aún no han demostrado que sean efectivos en la COVID-19:

1. Remdesivir: usado contra el virus del Ébola y otros coronavirus
2. Lopinavir/Ritonavir: usado contra el VIH

• INMUNOSUPRESORES:

1. Tocilizumab: es el 1º con el que se ha intentado frenar la cascada inflamatoria de la infección (bloquea la citoquina interleucina-6 ) y el que se recomienda seguir cuando hay necesidad de ventilación pulmonar
2. Anakinra: fármaco prometedor con potencial uso en la COVID-19 aún en fase de estudio. Neutraliza citoquinas IL-1, IL-6 y IL-18. Se usa en la Artritis Reumatoide y Enfermedad de Still
3. Sarilumab: inhibidor de la citoquina IL-6. Uso en Artritis Reumatoide
4. Ruxolitinib: inhibidor de citoquinas vía jak. Uso en Mielofibrosis
5. Siltuximab: inhibidor de la citoquina IL-6. Uso en Enfermedad de Castleman
6. Baricitinib: inhibidor de citoquinas vía jak. Uso en Artritis Reumatoide

• OTROS FÁRMACOS (sin evidencia clínica)

1. Apn01, Colchicina, Eculizumab, Favipiravir, Imatinib, Ivermectina, , Tofacitinib, Regeneron, Vafidemstad, Umifenovir

• VACUNAS: en desarrollo (se esperan para final de año/inicios del próximo). Hasta donde sabemos, no hay consideradas vacunas de virus vivos

     

6. Impacto en la Calidad de Vida

La COVID-19 tiene un impacto significativo en la calidad de vida y el estado psicológico de los Pacientes con Miastenia Gravis, y en comparación con la población general, tienen más probabilidades de verse afectados  

• Preocupación por las noticias publicadas 
• Temor a la COVID-19 porque todavía no hay tratamientos específicos
• Miedo por la gran capacidad de contagio y mortalidad del coronavirus 

Vida diaria 

• Peor calidad del sueño 
• Restricciones en las salidas y en la comunicación con los demás
• Ingresos económicos disminuidos
• Situación estresante 

Recomendaciones a Pacientes / Cuidadores para reducir el riesgo de contraer la COVID-19

(seguir normativa del Ministerio de Sanidad)

⇒  Distanciamiento social

• Separación de 2 metros con otras personas

⇒  Uso de mascarilla:

• Recomendada la FFP2 sin válvula (a ti no te contagian y tú tampoco contagias) y la quirúrgica si no se dispone de la anterior

⇒  Lavado frecuente de manos con abundante jabón y uso de gel desinfectante

• Al venir de la calle

• Inmediatamente después de retirarse la mascarilla
  

  

⇒  Desinfectar las superficies de los objetos que utilizamos habitualmente

• El coronavirus puede permanecer:

1. Entre 2 y 3 días en superficies de plástico y acero inoxidable
2. Hasta 24 horas en las de cartón
3. 4 horas en las de cobre
4. Hasta 3 horas después de la aerosolización (el virus se mezcla con gotas en el aire y forma aerosoles que flotan en el aire produciendo infección tras su inhalación)

⇒  Aislamiento en casa:

• Sobre todo para los que tienen más riesgo
• Debemos minimizar las salidas: farmacias (se recomienda la prescripción de fármacos por vía telefónica y su entrega en domicilio), supermercado (pedidos a domicilio), entidades bancarias (internet), Centros de Salud/Hospital (videoconferencia, teléfono)…

 

Se necesitan estudios más amplios para comprender mejor si los pacientes con Miastenia Gravis se enfrentan a riesgos especiales por la COVID-19 y sus tratamientos. También se deben desarrollar las mejores prácticas para el manejo de esta nueva infección, con este fin, el Grupo de Trabajo Internacional sobre Miastenia Gravis / COVID-19 y la Red de Enfermedades Raras de Miastenia Gravis han desarrollado un registro llamado «COVID-19 – Riesgos y Efectos Asociados en Miastenia Gravis (CARE-MG)» para ir notificando los resultados que se vayan produciendo

 

 

ENLACES  DE  INTERÉS

https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1 (OMS- Organización Mundial Salud))

https://www.inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/0/1500.pdf (SEI- Sociedad Española Inmunología)

https://www.aemps.gob.es/la-aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-covid%E2%80%9119/tratamientos-disponibles-para-el-manejo-de-la-infeccion-respiratoria-por-sars-cov-2/ (Agencia Española de Medicamentos-Ministerio de Sanidad)

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Medidas_higienicas_COVID-19.pdf (Ministerio de Sanidad-España)

BIBLIOGRAFIA

– International MG/COVID-19 Working Group, Jacob S, Muppidi S, et al. Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic. J Neurol Sci. 2020;412:116803. doi:10.1016/j.jns.2020.116803

– Solé G, Salort-Campana E, Pereon Y, et al. Guidance for the care of neuromuscular patients during the COVID-19 pandemic outbreak from the French Rare Health Care for Neuromuscular Diseases Network [published online ahead of print, 2020 Apr 20]. Rev Neurol (Paris). 2020;S0035-3787(20)30523-3. doi:10.1016/j.neurol.2020.04.004

– Peng Y, Li Z, Zeng Q, Yang H. The impact of COVID-19 epidemic on adult Myasthenia Gravis patients. Research Square; 2020. DOI: 10.21203/rs.3.rs-20366/v1

– Delly, F., Syed, M. J., Lisak, R. P., & Zutshi, D. (2020). Myasthenic crisis in COVID-19. Journal of the Neurological Sciences, 116888. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.116888

– Guidon A.C., Amato A.A. COVID-19 and neuromuscular disorders. Neurology. 2020 10.1212/WNL.0000000000009566; DOI: 10.1212/WNL.0000000000009566

– Anand, P., Slama, M.C.C., Kaku, M., Ong, C., Cervantes‐Arslanian, A.M., Zhou, L., David, W.S. and Guidon, A.C. (2020), COVID‐19 in Patients with Myasthenia Gravis. Muscle & NNerve. Accepted Author Manuscript. doi:10.1002/mus.26918

– Rosenberg ES, Dufort EM, Udo T, et al. Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. JAMA. Published online May 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8630

– Gilhus N.E., Romi F., Hong Y., Skeie G.O. Myasthenia gravis and infectious disease. J. Neurol. 2018;265(6):1251–1258

– Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 10]. Thromb Res. 2020;S0049-3848(20)30120-1. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.013

– Kim J.Y., Park K.D., Richman D.P. Treatment of myasthenia gravis based on its immunopathogenesis. J. Clin. Neurol. 2011;7(4):173–183

– Mao L, Wang M, Chen S, et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. medRxiv. 2020. doi:10.1101/2020.02.22.20026500

– Gummi RR, Kukulka NA, Deroche CB, Govindarajan R. Factors associated with acute exacerbations of myasthenia gravis. Muscle and Nerve. 2019. doi:10.1002/mus.26689

– Gilhus NE, Romi F, Hong Y, Skeie GO. Myasthenia gravis and infectious disease. J Neurol. 2018. doi:10.1007/s00415–018–8751-9

– Jonsson DI, Pirskanen R, Piehl F. Beneficial effect of tocilizumab in myasthenia gravis refractory to rituximab. Neuromuscul Disord. 2017. doi:10.1016/j.nmd.2017.03.007

– Matías-Guiu J, Porta-Etessam J, Lopez-Valdes E, Garcia-Morales I, Guerrero-Solá A, Matias-Guiu JA. La gestión de la asistencia neurológica en tiempos de la pandemia de Covid-19. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2020.04.001

– B. Calton, N. Abedini, M. Fratkin. Telemedicine in the time of coronavirus. J Pain Symptom Manage (2020), pp. 30170-30176, 10.1016/j.jpainsymman.2020.03.019

– M.J. Downes, M.C. Mervin, J.M. Byrnes, P.A. Scuffham. Telephone consultations for general practice: a systematic review. Syst Rev, 6 (2017), p. 128, 10.1186/s13643-017-0529-0

– T. Greenhalgh, J. Wherton, S. Shaw, C. Morrison. Video consultations for Covid-19 BMJ, 368 (2020), p. 998, 10.1136/bmj.m998

– van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564‐1567. doi:10.1056/NEJMc2004973

 

 

 

 

 

15/04/2020

Por Antonio Barranco Contreras. Enfermero y Paciente de Miastenia Gravis Autoinmune

Cualquier enfermedad crónica es susceptible de generar problemas psicólogicos, pero si la enfermedad está catalogada como «rara» (de baja prevalencia), estos podrían multiplicarse. Es la línea que separa la disponibilidad de recursos sanitarios de donde no los hay o están bajo mínimos. Un ejemplo: mientras que para tratar/controlar una diabetes, hipertensión, EPOC…que son enfermedades frecuentes se dispone sanitariamente de «todo», para la Miastenia Gravis, patología rara que afecta solo a 15.000 personas en España, los recursos de salud (informativos/educativos, diagnóstico, tratamientos, investigación, Centros de Referencia) quedan muy limitados, generando graves problemas a quienes la padecen: pacientes y sus familias

En la Miastenia Gravis, llegar al diagnóstico sin tener que esperar demasiado tiempo puede suponer un alivio, pero sería un alivio un tanto ficticio, porque realmente los problemas van a comenzar a partir de aquí, del diagnóstico. Y digo que de entrada podría aliviar, porque en muchas ocasiones llegar a el es un auténtico problema, el paciente no entiende qué le ocurre, el médico tampoco lo tiene claro, se hablará de estrés y aparecerán a escena los ansiolíticos…y a seguir viendo especialistas consulta tras consulta, hasta que alguno se ilumine y acierte con tu caso…Más o menos así ha sido para muchos de nosotros (siempre hay excepciones)

Diagnosticada y establecida la Miastenia Gravis, es normal que puedan aparecer problemas psicológicos. Esta enfermedad presenta un radio de acción amplio y problemático, abarcando diferentes contextos:

⇒  Aceptar la enfermedad

1. Pasando por sus diferentes fases: negación, ira/enfado, negociación, depresión y aceptación. (recomiendo: https://serpacienteexpertooactivo.wordpress.com/2015/10/06/las-cinco-fases-para-la-aceptacion-de-una-enfermedad-cronica/ )
2. Adaptarse a la nueva situación: síntomas, tratamientos, evolución clínica (sus fluctuaciones…)
3. Sobrellevar la enfermedad: cómo gestionar el día a día, educarse en ella para mejorar la calidad de vida

⇒  Problemas laborales

1. Conseguir una readaptación en el puesto de trabajo adecuada a la situación física
2. Despido por bajo rendimiento
3. Jubilación forzosa

⇒  Problemas familiares

1. Tu familia no entiende la nueva situación de salud que has adquirido 
2. Conflictos en tu convivencia: dificultad para aceptar tu nuevo rol, sentirte una «carga» para ellos
3. Ruptura matrimonial

⇒  Problemas sociales

1. Baja autoestima debido a los cambios corporales provocados por la sintomatología y los efectos adversos de los tratamientos (obesidad, alteraciones en el pelo/piel, cambios de humor…)
2. Aislamiento social, incomunicación, estigmatización

Al hablar de Miastenia Gravis, generalmente, ponemos más énfasis en su efecto físico, en la debilidad muscular. Normal, es el estereotipo atribuido a una enfermedad que fatiga, cansa y agota. Pero también tiene otro efecto «debilitante», no menos importante, del que se habla, estudia e investiga mucho menos: la fragilidad mental 

Un obstáculo psicológico y social, habitual, que solemos afrontar por reiteración y por estar en concordancia con la fluctuación de la sintomatología, es la «invisibilidad social»: sentir/estar sin energía y que a ojos de los demás no se note. Deber justificar continuamente que tenemos dificultades para realizar nuestras actividades diarias, o por qué hace un momento éramos capaces de hacerlas y justo ahora no, sigue siendo una carga mental estresante y agotadora, a parte de soportar los comentarios de siempre «pero si se te ve también»…»no es para tanto, venga que tú puedes»…»como se aprovecha de su enfermedad»…etc, etc

Pero vamos a ver, ¿qué es lo que no se entiende?

• ¿que si aparecen los síntomas, me fatigo, me debilito, me canso antes de tiempo y tengo que dejar de hacer las cosas?
• ¿que mientras estoy «bien» aparento estar «normal» pero de pronto, sí de pronto, me aparece fatiga muscular y tengo que dejarlo todo y descansar?
• ¿que cuando la sintomatología desaparece (por efecto del descanso y la medicación) ya estoy en condiciones de poder realizarlas?

¿Tan difícil es esto de comprender?…

Y como parece ser que sí, se hace necesario visibilizar la Miastenia, enseñarla y explicarla, sobre todo, a nuestro entorno más próximo (familia, amigos, compañeros de trabajo) porque esto facilitará su comprensión y empatía, y aunque no sea intencionadamente, evitará echar más leña al fuego, que bastante tenemos ya con sobrellevarla. Y esto depende de nosotros…y también de los demás

Los PACIENTES que viven con MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE presentan un riesgo importante de trastornos psicológicos. Hay factores de la propia enfermedad que contribuyen a ello:

1. La necesidad de llevar un tratamiento continuo (Corticoides, Inmunosupresores) con sus efectos adversos incluidos
2. La fluctuación de los síntomas, que aparecen y desaparecen, manteniéndonos en un constante estado de alerta
3. El curso crónico y la progresión impredecible de la enfermedad
4. El riesgo de que aparezca una «Crisis Miasténica», situación clínica más grave

Esto limita de forma significativa la calidad de vida, causando un estrés psicológico importante y predisponiendo, sobre todo, a la aparición de ANSIEDAD y DEPRESIÓN. Contra esto, algunos fármacos como la Fluoxetina y Citalopram, y la Psicoterapia de Apoyo pueden ser de utilidad. También la terapia electroconvulsiva (provocar una convulsión mediante corriente eléctrica) sería una opción si los síntomas se acentúan y no hay resultados con lo anterior  

A continuación, revisamos la evidencia médica para ver cómo los pacientes vivimos psicológicamente esta enfermedad y sus consecuencias. La Miastenia y el aspecto emocional están muy relacionados. Algunos estudios sugieren que el desencadenante de la enfermedad podría ser precisamente un impacto emocional estresante sobre una predisposición genética

ASPECTOS  PSICOLÓGICOS  EN  LA  MIASTENIA  GRAVIS 

–   Revisión Bibliográfica   –

Se seleccionan y analizan diferentes publicaciones científicas, la mayoría son estudios observacionales. Para evaluar a los pacientes se utilizaron diferentes cuestionarios validados (Calidad de Vida CVRS-15, Escala de Calificación de Depresión/Ansiedad de Hamilton, Entrevista Psiquiátrica Estructurada , Manual Diagnóstico-Estadístico de los Trastornos Mentales, Escala de Fatiga Física y Mental de Chalder, Calidad de Vida Específico de Miastenia Gravis, Actividades de Miastenia Gravis del Perfil de la Vida Diaria, Inventario de Depresión Multiescala de Chicago, Escala de Soledad de UCLA, Estudio con Neuro-QoL-Fatiga, Escala de Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh, Escala Multidimensional de Apoyo Social Percibido) 

CONCLUSIONES… 

• En los pacientes con Miastenia Gravis aumenta el riesgo para desarrollar depresión y ansiedad

• El riesgo de trastorno depresivo puede deberse a factores como:

1. limitación de las actividades físicas/sociales por la Miastenia
2. sintomatología (caída de párpados, vista doble, desalineación ocular, habla nasal…) y gravedad de la Miastenia (mayor duración de la debilidad muscular)
3. ausencia de cambios a pesar del tratamiento empleado
4. estar en una etapa temprana de la enfermedad
5. uso de Corticoides y Anticolinesterásicos

• La ansiedad y depresión fueron clínicamente significativas. También se detectó insomnio y trastornos del estado de ánimo/afectivos, de adaptación y de personalidad

• Los pacientes con dosis altas de Prednisona (corticoide) pueden aumentar el riesgo de depresión debido a sus efectos secundarios, especialmente, el aumento de peso y los cambios faciales (cara de luna llena). Lograr el control o una manifestación mínima de la Miastenia con la dosis más baja posible mejora la calidad de vida y disminuye los síntomas depresivos

• Los pacientes con trastornos del ánimo y fobia social llevaban mayor tiempo con la enfermedad

• Los pacientes con una Miastenia más severa tuvieron más síntomas depresivos que aquellos que la presentaban más leve o moderada

• El estado depresivo evita realizar las tareas más simples y se asocia con una mayor fatiga

• La ptosis palpebral (caída del párpado) impacta negativamente en el funcionamiento psicosocial

• Las personas con Miastenia pueden volverse más vulnerables, con una calidad de vida mental más baja que incluye depresión, baja autoestima y aislamiento social. Cuanto más deprimidos estaban, menor era su calidad de vida física 

• Los trastornos del estado de ánimo y del sueño fueron más frecuentes en los pacientes con Miastenia Generalizada respecto a los que presentaban Miastenia Ocular o a los que se encontraban en remisión farmacológica (habían podido reducir la medicación)

• Parece haber relación entre el estado emocional, la presentación inicial de la Miastenia y los brotes de la enfermedad

• El estrés y la ira pueden provocar un empeoramiento de la Miastenia

• Inicialmente, entre el 20% – 30% de los pacientes con Miastenia, son diagnosticados erróneamente con una enfermedad psiquiátrica

• El apoyo social y el desarrollo de estrategias psicológicas son claves para vivir con Miastenia Gravis Autoinmune

    

⇒ Se debe prestar más atención a la evaluación psicológica y ocuparse a fondo de los trastornos psiquiátricos en los pacientes con Miastenia Gravis 

⇒ Con un diagnóstico psiquiátrico inexacto, el uso innecesario de fármacos psicotropos (actúan sobre el ánimo, comportamiento…) podría empeorar la Miastenia

⇒ Lograr una mejoría temprana de la enfermedad sin el uso a largo plazo de dosis altas de Corticoides puede ser importante para evitar el estado depresivo en los pacientes

⇒ La salud mental debe ser un foco clínico además del tratamiento de la Miastenia. Se hace imprescindible darle al paciente apoyo psicológico que le ayude a entender los cambios en su conducta, así como los mecanismos de la enfermedad y la aceptación de la misma

⇒ Para minimizar las desventajas sociales asociadas con la Miastenia y su tratamiento, se debe poner mayor énfasis en ayudar a los pacientes a reanudar un estilo de vida lo más normalizado y lo antes posible

⇒ Se necesitan más estudios que aclaren la relación entre los síntomas psiquiátricos y las enfermedades autoinmunes crónicas/discapacitantes como la Miastenia Gravis

ASOCIACIONES INTERNACIONALES DE AFECTAD@S, a través de su experiencia, dan RECOMENDACIONES interesantes para el PACIENTE y la FAMILIA sobre el abordaje personal e interpersonal de la Miastenia Gravis: 

EL  PACIENTE  CON  MIASTENIA  GRAVIS  DEBE…

• ASUMIR que ya nada será como antes: siempre habrá un antes y un después desde que aparece la enfermedad
• REPLANTEARSE su vida y adaptarse a la nueva etapa: informarse sobre la enfermedad y educarse en ella le permitirá una mejor calidad de vida
• PREPARARSE para «ir cambiando permanentemente»: la sintomatología fluctuará (aparece y desaparece), actuará a brotes y muchas veces de manera imprevisible, y deberá estar listo para afrontar esos continuos cambios
• ENCONTRAR su espacio, plantearse metas realistas, accesibles y a corto plazo
• ENTENDER las recaídas que aparecerán, serán agotadoras (a veces peligrosas) y causarán fuertes cambios anímicos
• TOMAR el control: saber gestionar el día a día (planificación, priorizar actividades…), conocer los factores de riesgo para minimizar posibles recaídas, tomar decisiones que mejoren la calidad de vida (educarse en el autocuidado), confiar en uno mismo y en sus posibilidades (también en otras personas) y permitirse pedir ayuda (otros pacientes, profesionales, grupos de autoayuda…)
• TENER una actitud positiva y motivada: enfrentarse a la Miastenia como un reto y buscar soluciones (lamentarse solo lo necesario)

EL  FAMILIAR  DEBE  SABER  QUE …

Convivir con un enfermo que padece Miastenia Gravis no suele ser fácil, sencillamente porque sus actividades diarias (rutinarias) no puede hacerlas como debería. Cualquier persona «normal» las realiza de forma sencilla, espontánea y casi automática, para la persona afectada de Miastenia se convierten en tareas difíciles, pesadas, complejas y estresantes. Cuando la Familia sea capaz de comprender que la enfermedad no te permite actuar de una manera común ante lo más básico de tu día a día, será cuando entienda que su estado psicológico más habitual lo marcan la desgana, la apatía, la frustración, el estrés…por ejemplo

Una muestra de actividades o situaciones habituales (fáciles de gestionar para los demás) pero que podrían ser problemáticas para una persona con Miastenia… 

…”después de subir 3 escalones ya no puedo seguir, no me responden las piernas”,  ”no me puedo secar el pelo, soy incapaz de levantar el brazo”, ”estaba hablando y de repente se me ha trabado la lengua”,  ”necesito ir al mercado, poner la lavadora, tender la ropa, preparar la comida, hacer las camas y recoger a los niños del colegio, y estoy agotada”,  ”mi marido ya no me desea, con esta pinta que tengo no me extraña”,  ”no paro de llorar, hay días que no puedo hacer casi nada”, ”mi mujer se ha enfadado, tuvimos que anular la reserva del hotel porque ayer comencé con debilidad en las piernas”, ”devuelve mi entrada para la disco, hoy tengo la vista bastante doble”,  ”iros vosotros a ver el museo, yo me quedo en el hotel, no puedo con mi alma”,  ”dile a los amigos que esta noche no salimos a cenar, estoy muy cansada y apenas puedo moverme”,  ”nos hemos separado, no nos entendíamos, todo ha cambiado entre nosotros”, ”pero si se te ve tan bien, ¿y tú estás mala?”…¿sigo?

10 RECOMENDACIONES  para  la  FAMILIA

1. Dale tiempo para que pueda lamentarse, ha perdido muchas cosas
2. Ten paciencia y no le obligues a librar una batalla también con su entorno 
3. Escúchale y entiende sus sentimientos/emociones, pero deja a un lado la compasión
4. Prepárate para sus cambios, sus altibajos, que muchas veces son impredecibles: ten en cuenta que los síntomas no siempre son perceptibles y prevenibles
5. No minimices sus quejas, necesita expresar y darle salida a su desesperación
6. No le pidas que se esfuerce ni que mantenga el ánimo cuando tiene poca energía, puede estar al límite y no dar más de sí
7. Préstale ayuda en sus actividades limitadas, y anímale a realizar las que le permita su sintomatología 
8. Aprende lo que puedas sobre la Miastenia y no tengas miedo a hablar de la enfermedad con él, le suele venir bien
9. Reconoce cuándo necesita una ayuda extra, más allá de la que le puedes ofrecer y anímale a buscar apoyo profesional si fuera necesario
10. RECUERDA: lo que desea es hacer una vida con la máxima normalidad posible

BIBLIOGRAFÍA REVISADA

– Chu, H. T., Tseng, C. C., Liang, C. S., Yeh, T. C., Hu, L. Y., Yang, A. C., … Shen, C. C. (2019). Risk of Depressive Disorders Following Myasthenia Gravis: A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study. Frontiers in psychiatry,10, 481. doi:10.3389/fpsyt.2019.00481

– Braz NFT, Rocha NP, Vieira ELM, et al. Muscle strength and psychiatric symptoms influence health‐related quality of life in patients with Myasthenia Gravis. J Clin Neurosci 2018; 50: 41– 44

– Ybarra MI, Kummer A, Frota ER, Oliveira JT, Gomez RS, Teixeira AL. Psychiatric disorders in Myasthenia Gravis. Arq Neuropsiquiatr 2011; 69: 176– 179

– Stankovic, M., Peric, S., Stojiljkovic Tamas, O. et al. Quality of life in patients with MuSK positive myasthenia gravis. Acta Neurol Belg 118, 423–427 (2018). https://doi.org/10.1007/s13760-018-0915-y

– Suzuki Y, Utsugisawa K, Suzuki S, et al. Factors associated with depressive state in patients with Myasthenia Gravis: a multicentre cross‐sectional study. BMJ Open 2011; 1: e000313

– Aysal F, Karamustafalioglu O, Ozcelik B, et al. The relationship of symptoms of anxiety and depression with disease severity and treatment modality in myasthenia gravis: a cross‐sectional study. Noro Psikiyatr Ars 2013; 50: 295– 300

– Alanazy, M.H. Prevalence and Associated Factors of Depressive Symptoms in Patients with Myasthenia Gravis: A Cross-Sectional Study of Two Tertiary Hospitals in Riyadh, Saudi Arabia. Behavioural Neurology volume 2019 (2019), Article ID 9367453, 6 pages https://doi.org/10.1155/2019/9367453

– Stojanov, A.; Milošević, V.; Đorđević, G. and Stojanov, J. (2019). Quality of Life of Myasthenia Gravis Patients in Regard to Epidemiological and Clinical Characteristics of the Disease. The Neurologist. 24(4):115–120

– Alanazy, M.H., Binabbad, R.S., Alromaih, N.I. et al. (2020). Severity and depression can impact quality of life in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 61: 69– 73. https://doi.org/10.1002/mus.26719

– Cherukupally, KR., Kodjo, K., Ogunsakin, O., Olayinka, O and Fouron, P.  Comorbid Depressive and Anxiety Symptoms in a Patient with Myasthenia Gravis. Case Reports in Psychiatry, Vol 2020 (2020), Article ID 8967818, 3 pages https://doi.org/10.1155/2020/8967818

– Magni, G., Micaglio, G.F., Lalli, R. et al. (1988). Psychiatric disturbances associated with Myasthenia Gravis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77(4), pp. 443–445

– Fisher, J., Parkinson, K. and Kothari, MJ. (2003). Self-reported depressive symptoms in myasthenia gravis. Journal of Clinical Neuromuscular Disease, vol. 4, no. 3, pp. 105–108

– Hoffmann, S., Ramm, J., Grittner, U., Kohler, S., Siedler, J. and Meisel. A. (2016). Fatigue in myasthenia gravis: risk factors and impact on quality of life. Brain and Behavior, 6(10), article e00538

– Paul, R.H., Cohen, R.A., Goldstein, J.M. and Gilchrist. J.M. (2000). Severity of mood, self-evaluative, and vegetative symptoms of depression in myasthenia gravis. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 12(4), 499–501

– Twork et al. (2010). Quality of life and life circumstances in German myasthenia gravis patients. Health Qual Life Outcomes 8:129

– Richards, H.S., Jenkinson, E., Rumsey, N. and Harrad. R.A. (2014). The psychosocial impact of ptosis as a symptom of myasthenia gravis: a qualitative study. Orbit, 33(4), pp. 263–269 DOI: 10.3109/01676830.2014.904375

– Jeong, A., Min, J.H., Kang, Y.K. et al. (2018). Factors associated with quality of life of people with myasthenia gravis. PloS One, vol. 13, no. 11, article e0206754

– Tran, C., Bril, V., Katzberg, H.D. and Barnett. C. (2018). Fatigue is a relevant outcome in patients with myasthenia gravis. Muscle & Nerve, vol. 58, no. 2, pp. 197–203

– Kulaksizoglu, I.B. Mood and Anxiety Disorders in Patients with Myasthenia Gravis. CNS Drugs 21, 473–481 (2007). https://doi.org/10.2165/00023210-200721060-00004

– Chen, Y.T., Shih, F.J., Hayter, M., Hou, C.C. and Yeh, J.H. (2013). Experiences of living with myasthenia gravis: a qualitative study with Taiwanese people. J Neurosci Nurs. 45(2): 3-10. doi: 10.1097/JNN.0b013e31828291a6

– Qiu, L., Feng, H., Huang, X. et al. Study of incidence and correlation factors of depression, anxiety and insomnia in patients with myasthenia gravis. Chinese Journal of Medical Science, 2010,90 (45): 3176-3179. DOI: 10.3760 /cma.j.issn.0376-2491.2010.45.004

– Basta, I.Z., Pekmezović, T.D., Perić, S.Z., Kisić-Tepavčević, D.B., Rakočević-Stojanović, V.M., Stević, Z.D., Lavrnić, D.V. (2012). Assessment of health-related quality of life in patients with myasthenia gravis in Belgrade (Serbia). Neurol Sci. 33(6):1375-81. doi: 10.1007/s10072-012-1170-2 

ENLACES DE INTERÉS

– Las 5 fases para la aceptación de una Enfermedad Crónica

https://serpacienteexpertooactivo.wordpress.com/2015/10/06/las-cinco-fases-para-la-aceptacion-de-una-enfermedad-cronica/)

– Enfrentarse a la Miastenia (Myasthenia Gravis Association Missouri-Kansas)

http://nebula.wsimg.com/732b054a71dbf74261ec0880ef16f983?AccessKeyId=7F50FBE19A111D19DDAC&disposition=0&alloworigin=1

– Grupo de Apoyo en Facebook «MIASTENIA GRAVIS ANDALUCÍA» (autoayuda, informativo y educativo)

https://www.facebook.com/groups/1970846239633180/

– “SOS…Vivir bien con Miastenia” (programa de mejora socioemocional para Pacientes, Profesionales de Salud, Asociaciones)

Hoy se celebra el día de las ENFERMEDADES RARAS, también llamadas de «baja prevalencia» porque son pocos los afectados (menos de 5 de cada 10.000 habitantes)…aunque si lo vemos en conjunto, en nuestro país somos 3 millones, y eso son muchas personas

LAS ENFERMEDADES RARAS SON ESE TIPO DE ENFERMEDADES…

…Que nos da miedo pensar que algún día las podríamos padecer pero que estamos convencidos que no, que les tocará a otros

…Que en pleno siglo XXI, muchas de ellas siguen manteniendo su estigma social, la mayoría de los pacientes se sienten marginados, aislados y limitados en su vida física, psíquica, familiar, social y laboral

…Que cuando aparecen, generan un problema tras otro, de diagnóstico, por desconocimiento profesional, la dificultad de acceso a la información, falta de centros especializados, etc, etc, etc

…Que viéndolas en cifras, dan miedo (datos de la Federación Española Enfermedades Raras):

• hay unas 7.000 enfermedades raras 
• afectan a 3 millones de españoles y a 30 millones de europeos

• se espera una media de 5 años hasta obtener un diagnóstico, en el 20% de los casos transcurren 10 años o más 

• mientras se espera el diagnóstico:

1. el 40,9% de los paciente no recibe ningún apoyo ni tratamiento 
2. el 26,7% ha recibido algún tratamiento inadecuado 

• el 46,6% no se siente satisfecho con la atención sanitaria que recibe
• el 72% cree que al menos 1 vez fue tratado inadecuadamente, principalmente por la falta de conocimientos sobre su patología
• la cobertura de productos sanitarios es escasa o nula 
• sólo el 6% utiliza medicamentos huérfanos (el 51% de las familias tiene dificultades para acceder a estos medicamentos)
• el 50% de los pacientes tuvo que viajar en los últimos años fuera de su provincia debido a la enfermedad, y de estos, el 40% se desplazó 5 o más veces en busca de un diagnóstico o tratamiento
• los costes suponen cerca del 20% de los ingresos familiares anuales
• más del 70% de estos pacientes posee el certificado de discapacidad
• la media de tiempo dedicado a los cuidados del paciente es de 5 horas diarias
• los pacientes necesitan ayuda para sus actividades diarias y sólo el 10% no necesita ningún apoyo
• les proporciona soporte: padres (41% de los casos), hermanos (17% de los casos) o abuelos (10% de los casos)
• el 41% dice haber perdido oportunidades laborares
• el 37% ha tenido que reducir su jornada laboral

(impactante estos datos)

…Que cuando llega un día como hoy, volverá a pasar lo mismo que año tras año, se hablará que se están haciendo muchas cosas positivas…bla bla bla…que cada vez se investiga más…bla bla bla…que las Administraciones ayudan a las Asociaciones de Pacientes…bla bla bla…en fin…que gusta salir en fotos y Tv con las caras sonrientes

…Y sí, son ese tipo de enfermedades que hoy, día 29/febrero, toca visualizarlas más que ningún otro día, hoy toca reflexionar, tomar conciencia y solidarizarnos con esas «otras personas», con esas a las que sí les ha tocado, las que las van a sufrir de por vida y van a sobrellevarlas como pueden…sí, a esas que un día también pensaron como la gran mayoría: «que esto de las enfermedades raras les pasa a otros»…

Hoy toca alzar la voz y decir que 3 millones de personas con enfermedades raras en España somos mucha personas padeciendo

Hoy toca alzar la voz y decir que tenemos derecho a la igualdad, a la equidad y a tener las mismas oportunidades sobre nuestra salud que los que sufren enfermedades «no raras»

Hoy toca alzar la voz y que se enteren ya de una vez que: «nosotros no somos los raros, que rara es la enfermedad»

UNA ENFERMEDAD RARA ES LA…

MIASTENIA GRAVIS AUTOINMUNE

» 15.000  personas  afectadas  en  España «

 

• Se conoce desde el siglo XVII, y hoy día, año 2020, aún no tenemos una cura
• El diagnóstico, a veces, puede llegar a tardar 3 años
• Cada año aparecen 700 nuevos casos
• El 70% de los pacientes no podrá dejar la medicación
• El 90% de los pacientes afectados toman Inmunosupresores convencionales, son tratamientos inespecíficos con importantes efectos adversos. El 10% restante no responden a ellos (Miastenia Refractaria)
• La poca investigación va encaminada básicamente a la fabricación de fármacos para estos pacientes refractarios, con algunos buenos resultados.
• Actualmente se necesitan nuevos tratamientos de uso habitual que sean selectivos contra anticuerpos determinados y con menos efectos adversos
• El paciente debe ser informado y educado en esta enfermedad, pues va a condicionar de manera importante su vida. Se hace necesaria la figura de la «Enfermera Especialista en Miastenia Gravis» como ocurre en países que destinan recursos económicos y profesionales a esta patología (EEUU, Inglaterra)
• La ENFERMERA debe educar en el proceso de enfermedad y enseñar estrategias para el Autocuidado, encaminadas a:
  1. Ajustar el rol del Paciente en su nueva situación
  2. Tomar decisiones adecuadas
  3. Potenciar su autonomía

Mi experiencia, junto a la de otros Pacientes a través de múltiples Consultas Presenciales, Telefónicas y por Internet, han servido para detectar que la problemática actual del Paciente con Miastenia pasa por:

– Problemas en el Diagnóstico, para una posterior confirmación (años después) con un avance ya manifiesto de la Miastenia 

– Falta de tiempo en la información médica recibida en la Consulta/Revisión

– Información mal transmitida (a veces demasiado profesional) y poco entendible

– Deficiente actualización en la Miastenia por parte del Neurólogo

– Desconocimiento de la Miastenia por el Equipo de Salud (Médico de Familia, Enfermería)

– Falta de Enfermeras Especialistas en Miastenia Gravis que contribuya a la educación del paciente en su autocuidado mediante la aplicación de estrategias para la gestión de la enfermedad 

– Falta de una “Guía de Práctica Clínica” para la Miastenia Gravis que ayude al abordaje multidisciplinar del Paciente/Familia

– Ausencia de Centros de Referencia que canalicen los recursos sanitarios de la enfermedad: hoja de ruta a seguir, avances en terapias, actualidad de los ensayos clínicos, programas de investigación, formación de Grupo de Expertos, actualización en la evidencia médica/enfermera… 

– Ausencia de la intervención Enfermera en la gestión formativa/educativa dentro de las Asociaciones de Pacientes   

Recursos para el Paciente/Familia con Miastenia 

√ WEB: http://www.miasteniaysalud.com

• Recurso INFORMATIVO/EDUCATIVO de carácter científico y profesional
• Para el Paciente/Familia ante la necesidad de abordar la falta de información médica y la ausencia de estrategias enfermeras que permitan colaborar en una mejora de la calidad de vida
• Para el conocimiento de la Miastenia por parte de los Profesionales de la Salud
• Web actualizada y con contenidos en desarrollo. Referente nacional e internacional, donde las personas afectadas, desde cualquier lugar, pueden interactuar y obtener respuestas rápidas a sus necesidades

√ Redes Sociales

• Twitter: @MIASTENIAJAEN
• Facebook: Administro el Grupo de Autoayuda “Miastenia Gravis Andalucía” (con más de 2.000 seguidores)

√ E-mail

• antoniobc62@gmail.com

√ Enlaces de interés

• http://www.neuromuscularbarcelona.org/miastenia  Unidad de Enfermedades Neuromusculares del Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona)

• www.myasthenia.org Fundación Americana Miastenia
• www.myaware.org Asociación Inglesa Miastenia

 

                 

 

La gran mayoría de los pacientes con Miastenia Gravis Autoinmune (MG) somos grandes luchadores, forjados en el esfuerzo diario de llevar una calidad de vida digna, a pesar de los altibajos (a veces demasiado bajos) que nos provoca la enfermedad. Realmente no nos queda otro camino que «batallar» pues nuestro día a día está rodeado de obstáculos y muy duros. Muchos pacientes con MG tenemos que enfrentarnos a:

• Síntomas propios de la Miastenia (fatiga/cansancio, diplopia/ptosis palpebral, disnea, disfagia, disartria...)
• Efectos adversos provocados por los tratamientos convencionales (Mestinón®, Corticoides, Inmunosupresores, Inmunoblobulinas, Plasmaféresis, Timectomía)
• Enfermedades causadas por los efectos adversos de los tratamientos (diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedades hepáticas/renales, arritmias...)
• Enfermedades autoinmunes asociadas a la Miastenia (lupus, hipotiroidismo, artritis...)

…Para los expertos «la Miastenia Gravis es la enfermedad autoinmune más estudiada y mejor entendida”…

Son ya muchos años leyendo esto, y no dudo que lo sea, pero la realidad que sufrimos los pacientes que sobrellevamos esta enfermedad nos viene a decir otra cosa. Es evidente, y los estudios están ahí, que se van dando pasos cada vez más fiables en la búsqueda de nuevas terapias que frene el progreso de la Miastenia, que limite sus exacerbaciones/crisis, y en definitiva, que se tienda a un mejor control, pero todavía nos queda mucho camino por recorrer (a pesar de saber que esta enfermedad ya existía desde el s. XVII), y aunque sea la enfermedad autoinmune mejor estudiada, nosotros, los pacientes, los sufridores, no comprendemos como actualmente los tratamientos aún siguen siendo, desde hace ya décadas, los mismos de siempre, los que «arrasan» células sanguíneas, estropean órganos, causan enfermedades (diabetes, hipertensión, anemia)...y seguimos sin comprender, si es que realmente es la enfermedad autoinmune mejor entendida, por qué continúan siendo tratamientos de efecto inmunosupresor generalizado y no específico para los anticuerpos que provocan nuestra sintomatología…

¿tendrá que ver que la MG es una enfermedad rara y no somos una población de pacientes relevante?…¿será que no somos rentables para la industria farmacéutica en el desarrollo de fármacos más específicos?

Como decía, hoy día se están mejorando las terapias, pero la gran mayoría van dirigidas a la denominada «Miastenia Refractaria», que hace que los pacientes no respondan a los tratamientos convencionales o que estos presenten efectos adversos intolerables, provocando continuas exacerbaciones/crisis así como frecuentes reingresos hospitalarios (por desgracia también fallecimientos), haciendo que la calidad de vida no sea buena. En este sentido se está avanzando muy bien al poder disponer aquí de fármacos dirigidos contra el anticuerpo idóneo, aunque también tenemos que decir que otra cosa es tener facilidad para acceder a ellos porque no todos los neurólogos enfocan este tipo de tratamiento de igual manera (sigue habiendo escasez de protocolos y guías de consenso). Estamos hablando de terapias monoclonales como el Rituximab desde hace ya años (eficaz contra anticuerpos antimusk), y de recientemente aprobación el Eculizumab (eficaz ante anticuerpos antireceptores de acetilcolina)

Actualmente hay un dato muy concluyente que no debemos pasar por alto, y es que el 85-90% de los enfermos de Miastenia Gravis no padecemos Miastenia Refractaria y si una Miastenia Gravis Generalizada que puede responder o que va respondiendo a las terapias convencionales (inhibidores de la colinesterasa, glucocorticoides, inmunosupresores inespecíficos). Y aquí es donde radica el problema porque…

«estos tratamientos convencionales (tradicionales) continúan demostrando muchas limitaciones en su eficacia»,  pues:

• los inhibidores de la colinesterasa (Mestinón®) no alivian por completo los síntomas de la Miastenia ni previenen el avance de la enfermedad
• los glucocorticoides a menudo causan efectos adversos graves y dependencia esteroidea en los pacientes
• los Inmunosupresores habituales (Azatioprina, Micofenolato, Ciclosporina, Tacrólimus, Ciclofosfamida) afectan de manera seria a nuestro sistema inmunológico, hígado, riñón…

Con esto, se hace inevitable la siguiente referencia a una reciente publicación en la Revista BMC Neurology sobre como repercuten los efectos adversos en la falta de adherencia al tratamiento y en la calidad de vida de los pacientes:

Bacci, E.D., Coyne, K.S., Poon, J. et al. Understanding side effects of therapy for myasthenia gravis and their impact on daily life. BMC Neurol 19, 335 (2019) doi:10.1186/s12883-019-1573-2

«Comprender los efectos secundarios de la terapia para la Miastenia Gravis y su impacto en la vida diaria»

Es un estudio transversal, cualitativo, de entrevista individual, y diseñado para comprender:

• la experiencia del paciente con los efectos adversos de los tratamientos utilizados habitualmente para la Miastenia Gravis
• el impacto de dichos efectos en su adherencia a la terapia
• como afectan estos efectos adversos a su vida diaria 

El estudio se realizó mediante una entrevista individual y una encuesta, utilizando 2 cuestionarios:

1. el MG-QOL15 que evalúa el impacto de la Miastenia en la calidad de vida de los pacientes relacionada con su bienestar físico/psicológico/social
2. el MMAS-8 autoinformado que evalúa las razones de la falta de adherencia al tratamiento (olvido, descuido, suspensión del medicamento al sentirse mejor…)

Análisis del estudio 

El estudio no fue diseñado para explicar qué tratamientos (Piridostigmina, Corticoides…) fueron responsables de ciertos efectos secundarios ni para la relación entre el tipo de Miastenia y el tipo de tratamiento utilizado, aunque muchos de los pacientes participantes informaron haber utilizado como terapia:

1. Inhibidores de la colinesterasa (Mestinón®) el 69%
2. Corticoides (Prednisona) el 33,9%
3. Timectomía (extirpación de la glándula del Timo) el 37,6%

Los pacientes también informaron padecer otras enfermedades además de la Miastenia: hipertensión (33.9%), artritis (24.0%), hipotiroidismo (23.6%) y depresión (21.1%)

⇒ EFECTOS ADVERSOS MÁS RELEVANTES

• Los más graves: coágulos sanguíneos, infecciones (meningitis aséptica, sepsis, neumonía), edema pleural, pericarditis, reacciones alérgicas, hemorragia interna
• Los que peor se toleraron: náuseas, vómitos, malestar gastrointestinal, diarrea, cefalea/migraña, daño hepático, disminución de las defensas
• Los más severos y/o menos tolerables se dieron en el grupo de pacientes con Miastenia Refractaria (en comparación con los pacientes de los otros grupos) por ser esta una Miastenia más avanzada y grave, y porque estos pacientes ya habían intentado una mayor cantidad de tratamientos

⇒ IMPACTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 

Los resultados insatisfactorios de los tratamiento tradicionales para la Miastenia contribuyeron a una mala adherencia:

• el 23% de los pacientes tuvieron un cumplimiento deficiente del tratamiento 

Algunas publicaciones describen las consecuencias de no realizar bien el Tratamiento:

– En la publicación de Idiáquez JF, González S, Lasso-Peñafiel J, Barnett C. Adhesión al tratamiento farmacológico y descripción de sus factores asociados en pacientes con miastenia grave. Rev Neurol 2018;66 (01):15-20

– En la publicación de Vitturi, B.K., Pellegrinelli, A. & Valerio, B.C.O Medication adherence in patients with myasthenia gravis in Brazil: a cross-sectional study. Acta Neurol Belg (2019)

• Mayor debilidad muscular

• Mayor número de fármacos utilizados para el Tratamiento de la Miastenia

• Mayores síntomas psiquiátricos (depresión, ansiedad…)

• Peor calidad de vida con la Miastenia

⇒ IMPACTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA VIDA DIARIA DEL PACIENTE 

En general, los participantes informaron que los efectos adversos resultantes de los tratamientos tuvieron un impacto muy significativo en su vida diaria:

• aumento de peso
• fatiga
• alteraciones del sueño
• reducción de la actividad física
• reducción de las actividades sociales
• frustración con su Miastenia:

1. sentirse postrado en cama
2. no poder salir de casa
3. tomar medicamentos adicionales para hacer frente a los efectos secundarios
4. cambiar la dieta
5. tener que comprar ropa debido al aumento de peso
6. impacto emocional  

 

Conclusiones del Estudio

♦ Los hallazgos cualitativos y cuantitativos proporcionan evidencia de la grave carga e impacto negativo que suponen los efectos secundarios del tratamiento en la vida diaria del paciente

♦ Es importante comprender cómo los efectos secundarios afectan a los pacientes, ya que esto puede tener repercusiones en el cumplimiento del tratamiento y en sus resultados de salud, especialmente en aquellos que padecen Miastenia Gravis Refractaria 

♦ En base a estos hallazgos, existe la necesidad de opciones de tratamiento más efectivas y más tolerables para los pacientes con Miastenia Gravis Autoinmune

 

…Y para finalizar, la mía: tenemos necesidad de nuevas terapias más selectivas (dirigidas al anticuerpo) y de uso convencional para la Miastenia Generalizada No Refractaria…que ya va siendo hora

 

Educación para el Paciente/Familia

Todos los años, con la temporada otoño-invierno, viene a visitarnos la Gripe (también llamada Influenza)

La GRIPE es una infección vírica muy contagiosa, y que suele afectar aproximadamente al 15% de la población mundial. Cada año, millones de personas son infectadas, la mayoría se recuperan en 1 ó 2 semanas sin necesidad de tratamiento médico. Otras deben ser hospitalizadas y tienen el riesgo de morir (en el año 2018 cerca del 10% de los pacientes ingresados fallecieron). La población más vulnerable son los ancianos, mujeres embarazadas, niños pequeños, personas con problemas inmunológicos y con enfermedades crónicas. Y el recurso más eficaz es la vacuna anual

 

Las personas que padecemos MIASTENIA GRAVIS estamos incluidos en este grupo de riesgo. Muchos de nosotros, año tras año y por estas fechas, nos seguimos planteando la misma pregunta:

¿Debo vacunarme contra la Gripe?

…Como es obvio, y aunque parezca de perogrullo, las opciones siguen siendo 2..y cada una con su razonamiento:

1. Me vacuno: así evitaría posibles complicaciones graves como podría ser una Neumonía que pudiera provocarme una Crisis Miasténica (situación clínica más grave en la Miastenia)
2. No me vacuno: si lo hago podría liberar anticuerpos de la Miastenia (es una enfermedad autoinmune) con la posibilidad de provocar una exacerbación de los síntomas, y también una Crisis Miasténica

Sea como fuere, se plantea un problema donde la decisión no es fácil, a veces, hasta complicada, porque en muchas situaciones l@s neurólog@s que nos tratan tampoco tienen muy claro la conveniencia de la vacuna…¿falta de actualización en nuestra enfermedad?…estoy seguro que sí…pero como siempre, la mejor respuesta la encontraremos en las recomendaciones que nos sugiere la Evidencia Médica

En este post hacemos una Revisión Bibliográfica sobre la Vacuna de la Gripe en la Miastenia Gravis. También indicamos unas Recomendaciones Enfermeras para la educación sanitaria del Paciente/Familia ante el contagio de la Gripe

CONSIDERACIONES  SOBRE  LA  GRIPE

Qué es

• Enfermedad respiratoria muy contagiosa que afecta principalmente a la nariz, garganta, bronquios y ocasionalmente a los pulmones
• Causada por un virus que circula por todo el mundo. Hay 4 tipos de virus: A, B, C y D. Los causantes de las epidemias son los virus A y B. El tipo C se detecta con menos frecuencia y causa infecciones leves (sin importancia desde el punto de vista de la salud pública). El tipo D afecta al ganado y no al ser humano
• La infección puede ser leve, moderada o grave, incluso provocar la muerte en poblaciones de riesgo (ancianos, pacientes crónicos respiratorios, cardiópatas, inmunodeprimidos…)
• Dura generalmente 1 semana 
• Se presenta en forma de epidemia anual (otoño-invierno)

Síntomas

• Fiebre, dolor de cabeza, malestar general, tos, dolor de garganta, secreción/congestión nasal, dolores musculares, náuseas, vómitos, diarrea…

Complicaciones

• Neumonía, Bronquitis, Insuficiencia respiratoria, Deshidratación, empeoramiento de Enfermedades Crónicas (Insuficiencia cardiaca, Asma, Diabetes…)

Contagio

• El máximo contagio se inicia 24 horas antes de la aparición de los síntomas y persiste generalmente hasta 3-5 días tras la aparición de estos
• De persona a persona a través de «gotitas» de secreciones respiratorias que se lanzan al toser/estornudar. Al tocar objetos (pañuelos, enseres de comida…) que contienen los virus y luego tocarse la boca o la nariz

Tratamiento (bajo indicación médica)

• Tratamiento sintomático: Analgésicos, Antitusígenos/Expectorantes (expulsar secrecciones), Descongestionantes nasales
• Antivirales como prevención de la gripe y en personas ancianas o con riesgo de complicaciones
• Reposo en cama
• Toma de abundantes líquidos
• No fumar y no beber bebidas alcohólicas

 

VACUNA ANTIGRIPAL  y  MIASTENIA GRAVIS 

Una  Revisión  Bibliográfica   

 

Debemos saber que:

1. Una infección, sobre todo, respiratoria (como la Gripe), puede desencadenar una Miastenia que aún no ha aparecido (latente) o empeorar una que ya existe (exacerbación)
2. Los fármacos Inmunosupresores que utilizamos para combatirla, así como la Timectomía (extirpación quirúrgica de la glándula del Timo), implica un riesgo ligeramente mayor porque nos hace más vulnerables 
3. Contraer una infección puede llevarnos al deterioro de la Miastenia, necesitando hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos por Insuficiencia Respiratoria (Crisis Miasténica)

Teniendo en cuenta esto, se hace imprescindible conocer qué dice la Evidencia Médica sobre la conveniencia de la vacuna antigripal en los pacientes que padecen Miastenia (en algunos casos también la del Neumococo)

1. (2019)  A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis [Strijbos, E et al. (2019). A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis. Vaccine, 37(7): 919-925] https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.01.007

«Un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo sobre la eficacia y seguridad de la vacunación contra la influenza en la Miastenia Gravis»

• Estudio realizado con 47 pacientes estables de Miastenia con anticuerpos anti-receptor de acetilcolina y con un tratamiento también estable (últimos 3 meses)
• La respuesta a la vacuna contra la influenza no fue diferente a la de los sujetos sanos, incluso en pacientes que toman Inmunosupresores
• Se alcanzó protección en el 40,4% del grupo con Miastenia y en el 51% del grupo sano
• La vacunación contra la influenza no indujo a una exacerbación de los síntomas de la Miastenia
• Tomar Inmunosupresores, la duración de la enfermedad o someterse a una Timectomía no afectó a la respuesta del paciente respecto a la vacuna

2. (2018)  Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial (ProPATIent-Trial) [Tackenberg, Björn et al. (2018). Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial (ProPATIent-Trial). EBioMedicine, 28: 143 – 150]

«Título de anticuerpos antireceptor de acetilcolina y curso clínico después de la vacunación contra la influenza en pacientes con Miastenia Gravis: un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego (ensayo ProPATIent)»

• Estudio realizado con 62 pacientes
• Fue el 1º que se realizó para investigar el efecto de las vacunas contra la influenza estacional en pacientes de Miastenia con anticuerpos ACRA(+)
• El ensayo ProPATIent proporciona evidencia (de clase 1b) de que puede recomendarse la vacunación en este grupo de pacientes

• La vacunación no afecta a la fuerza muscular en pacientes con la Miastenia estable

• Los pacientes que toman Inmunosupresores pueden mostrar una respuesta protectora baja (según las recomendaciones de la OMS) y se debe considerar una 2ª dosis de la vacuna

• La baja tasa de vacunación en los pacientes con Miastenia Gravis indica la necesidad de realizar una educación sobre los riesgos/beneficios de la vacuna contra la influenza

3. (2018)  Myasthenia gravis and infectious disease [Gilhus, N.E., Romi, F., Hong, Y. et al.Myasthenia gravis and infectious disease.Neurol (2018) 265: 1251]  https://doi.org/10.1007/s00415-018-8751-9

«Miastenia Gravis y enfermedades infecciosas» (Artículo de Revisión)

• La MG puede ser desencadenada y empeorada por infecciones 
• No se ha demostrado que ningún virus u otro patógeno tenga un vínculo específico con la MG 
• El tratamiento con medicamentos Inmunosupresores y la Timectomía implica un riesgo ligeramente mayor de infecciones 
• Las infecciones deben tratarse activamente, pero evitando algunos Antibióticos que interfieren con la transmisión neuromuscular 
• La hospitalización y los cuidados intensivos pueden ser necesarios durante las infecciones debido al deterioro de la MG y al riesgo de una Insuficiencia Respiratoria  
• Las vacunas generalmente se recomiendan en la Miastenia Gravis pero las que contienen microorganismos vivos deben evitarse en los pacientes inmunodeprimidos

4. (2017)  The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis [Seok, H. Y., Shin, H. Y., Kim, J. K., Kim, B. J., Oh, J., Suh, B. C., … Kim, B. J. (2017). The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea), 13(4), 325–330]  https://doi.org/10.3988/jcn.2017.13.4.325

«Impacto de la infección y de la vacuna contra la influenza en la exacerbación de la Niastenia Gravis»

• Estudio realizado con 258 pacientes
• Después de la vacunación contra la influenza el riesgo de exacerbación de los síntomas miasténicos fue muy bajo (1.5%)
• El agravamiento de los síntomas ocurrió dentro de 1 semana después del evento de vacunación contra la influenza
• Contraer una infección respiratoria aumenta la probabilidad de empeorar los síntomas de MG en un 40%. Esta tasa es 2,5 veces mayor que en los pacientes con Miastenia que experimentaron un resfriado común (15,6%)
• Estos hallazgos sugieren que la infección por influenza constituye un factor de riesgo importante para la exacerbación de los síntomas miasténicos, siendo importante aplicar medidas preventivas en los  pacientes 
• Este estudio respalda que la vacuna contra la influenza es segura para los pacientes con MG

5. (2014)  Vaccination recommendations for patients with neuromuscular disease [Esposito S, et al.. 2014. Vaccination recommendations for patients with neuromuscular disease. Vaccine 32(45):5893-5900]  https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.09.003

«Recomendaciones de vacunación para pacientes con enfermedad neuromuscular»

(Sociedades Científicas Italianas para la prevención óptima de enfermedades en pacientes con Enfermedades Neuromusculares) 

• Las infecciones respiratorias son una de las complicaciones más comunes en pacientes con Enfermedades Neuromusculares 
• La vacunación parece ser una solución efectiva para proteger a los pacientes. Debe tenerse en cuenta las recomendaciones de vacunación contra la gripe y el neumococo
• Los pacientes inmunodeprimidos (toman Corticoides, Azatioprina, Metotrexate, bloqueador TNFα, Rituximab…) deben vacunarse contra la gripe y el neumococo
• No pueden recibir vacunas vivas atenuadas (mayor riesgo de desarrollar varias infecciones)
• Los personas que convivan con pacientes inmunodeprimidos que tengan Enfermedades Neuromusculares deben ser vacunados
• La seguridad y la tolerabilidad de las vacunas son generalmente buenas para los pacientes con trastornos inmunes, incluidos los que toman terapia inmunosupresora. No tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar o reactivar una enfermedad inmunomediada
• La eficacia a largo plazo de la vacuna puede ser inferior a la de los sujetos sanos
• La vacuna solo debe evitarse si previamente ha habido una recaída o exacerbación de la enfermedad

6. (2011)  Safety of influenza and H1N1 vaccinations in patients with myasthenia gravis, and patient compliance [E. Auriel , K. Regev , A. Dori , A. Karni. (2011). Safety of influenza and H1N1 vaccinations in patients with myasthenia gravis, and patient compliance. Muscle Nerve, 43(6):893-894]

«Seguridad de la vacuna contra la gripe y la gripe H1N1 en pacientes con Miastenia Gravis y cumplimiento del paciente» (Estudio de casos y controles)

• Estudio con 74 pacientes
• Solo el 51,4% recibió la vacuna contra la influenza estacional, el 32.4% la vacuna contra el H1N1 (gripe-A) y solo el 27% recibió ambas
• Ninguno de los pacientes de nuestro estudio que estaban recibiendo informó de ningún efecto secundario
• Los resultados sugieren que la administración de las vacunas contra la influenza estacional y H1N1 para pacientes con MG parece ser segura
• El cumplimiento entre los pacientes con MG fue deficiente: las principales razones para rechazar la vacuna fueron el miedo a los efectos secundarios generales (42,6%) y el miedo a la exacerbación de la Miastenia (31,5%)

7. (2009)  Safety of influenza vaccination in patients with myasthenia gravis: a population-based study [Zinman, L., Thoma, J., Kwong, J.C., Kopp, A., Stukel, T.A., Juurlink, D.N. (2009). Safety of influenza vaccination in patients with myasthenia gravis: a population-based study. Muscle Nerve, 40:947–951]

«Seguridad de la vacunación contra la influenza en pacientes con miastenia gravis: un estudio de base poblacional» (Estudio de serie de casos)

• Estudio con 513 pacientes
• El 17% de los pacientes se habían sometido previamente a una Timectomía
• Examinó la relación que podía haber entre la vacuna contra la influenza y la hospitalización debido a una exacerbación de la enfermedad dentro de las 42 semanas después de la vacunación (entre lo años 1992 y 2006)
• No se encontró que la vacunación de pacientes con MG contra la influenza se asocie con exacerbaciones de la enfermedad
• La validez del resultado fue limitada por el diseño del estudio: consideró solo las agravaciones de la Miastenia que condujeron a la hospitalización mientras que no se tuvieron en cuenta las exacerbaciones leves y moderadas. Tampoco discriminó entre los pacientes con MG Ocular, con MG Generalizada o con antecedentes de timoma, y ​​no hizo referencias respecto a la duración y la estabilidad de la Miastenia

 

…DE  LA  EVIDENCIA  MÉDICA

Generales

• La Miastenia Gravis (MG) puede ser desencadenada y empeorar por las infecciones
• Contraer una infección respiratoria aumenta la probabilidad de empeorar los síntomas de la MG (en un 40%)
• La hospitalización y los cuidados intensivos pueden ser necesarios durante las infecciones debido al deterioro de la enfermedad y al riesgo de una Insuficiencia Respiratoria  
• El ensayo ProPATIent (2018) proporcionó evidencia de clase-1b sobre la recomendación de la vacuna en los pacientes con MG
• La vacunación contra la gripe fue segura. No indujo a una exacerbación de los síntomas de la MG
• La vacunación no afectó a la fuerza muscular en los pacientes con una MG estable
• Después de la vacunación contra la gripe, el riesgo de exacerbación de los síntomas miasténicos fue muy bajo (1.5%)
• El agravamiento de los síntomas ocurrió dentro de la 1ª semana después de la vacunación 
• La seguridad y la tolerabilidad de las vacunas son generalmente buenas para los pacientes con trastornos inmunes, incluidos los que toman terapia inmunosupresora
• La eficacia a largo plazo de la vacuna puede ser inferior a la de los sujetos sanos
• La vacuna debe evitarse si previamente ha habido una recaída o exacerbación de la enfermedad
• Las causas de una baja tasa de vacunación en los pacientes con Miastenia Gravis fueron:

1. miedo a los efectos secundarios generales (42,6%)
2. miedo a la exacerbación de la Miastenia (31,5%) 
3. los consejos de los médicos para no recibir la vacuna (14.8% ) 

•  Hay necesidad de educar a los pacientes sobre los riesgos/beneficios de la vacuna contra la gripe

Si tomas Inmunosupresores (Prednisona, Azatioprina, Micofenolato, Rituximab…)

• Los pacientes inmunodeprimidos (tratados con Corticoides, Azatioprina, Metotrexate, bloqueador TNFα, Rituximab…) deben vacunarse contra la gripe y el neumococo

• Las vacunas fabricadas con microorganismos vivos deben evitarse 
• Pueden mostrar una respuesta protectora baja (según las recomendaciones de la OMS) y se debe considerar una 2ª dosis de la vacuna
• Los personas que convivan con pacientes inmunodeprimidos que tengan Enfermedades Neuromusculares deberían ser vacunados

Otras Consideraciones a tener en cuenta…

– La recomendación de la Myasthenia Gravis Foundation of America (a mi juicio, el máximo exponente de la Miastenia mundial) respecto a las vacunación: “en general, las vacunas son seguras en los pacientes con Miastenia Gravis»

– La mayoría de los especialistas médicos piensan que los beneficios de la vacunación sobrepasan cualquier pequeño riesgo relacionado con un posible empeoramiento de la Miastenia

– La efectividad de las vacunas puede verse afectada por la edad, padecer otras enfermedades y por la medicación que se esté tomando

– Hay consenso en que las vacunas contra la gripe fueron bien toleradas en pacientes de alto riesgo, y todas las reacciones adversas fueron generalmente leves y similares a las observadas en personas sanas 

– Hay países (Países Bajos, Alemania…) donde se recomienda la vacunación anual contra la gripe para todos los pacientes con una enfermedad autoinmune

– El miedo a la exacerbación miasténica sigue siendo el motivo de rechazo a la vacunación cada año

 

…MI RECOMENDACIÓN en 3 sencillos pasos…

1. Lee detenidamente esta información y saca tus conclusiones
2. Consulta y valora con tu neurólogo el riesgo/beneficio de tu vacunación (lo ideal es que esté actualizado, y si tiene dudas invítalo a leer este artículo)
3. Toma tu decisión

 

RECOMENDACIONES ENFERMERAS ANTE LA GRIPE

PARA EL PACIENTE/FAMILIA CON MIASTENIA GRAVIS 

Ya hemos comentado anteriormente que el virus de la Gripe es muy contagioso:

• El máximo contagio se inicia 24 horas antes de la aparición de los síntomas y persiste 3-5 días desde que aparecen
• Se produce de persona a persona:

1. A través de «gotitas» de secreciones respiratorias que se lanzan al toser/estornudar
2. Al tocar objetos (pañuelos, enseres de comida…) que contienen los virus y luego tocarse la boca o la nariz

Es necesario minimizar las posibilidades del contagio porque las complicaciones para los pacientes con Miastenia Gravis podrían ser graves: una Neumonía puede desencadenar una Crisis Miasténica (situación más grave en la MG)

MEDIDAS  FRENTE  AL CONTAGIO 

1. Evita las aglomeraciones de gente, sobre todo, en días donde se espera que haya mayor incidencia (suele anunciarse en medios de comunicación) como pueden ser autobuses, centros comerciales, bares, cines…
2. Si contactas con personas ya infectadas: utiliza mascarilla, sitúate a más de 1 metro de distancia (al toser las gotitas por su peso no pueden avanzar más
3. Utiliza pañuelos de papel (1 sólo uso)
4. Cúbrete la nariz/boca al estornudar o toser
5. Lávate las manos después de toser/estornudar o tras el uso de pañuelos y evita tocarte los ojos/nariz para prevenir la contaminación de las mucosas. Si no hay lavabo disponible usa toallas húmedas y luego aplícate una solución alcohólica desinfectante
6. Limpia y desinfecta las habitaciones, superficies y materiales donde se ubique la persona infectada: utiliza detergente neutro y desinfecta con lejía, alcohol 70º…Pon  especial atención a las superficies que estén más expuestas al contacto de las manos: picaportes, interruptores, pasamanos, lavabos, mando de televisión…

MEDIDAS  ANTE  EL  TRATAMIENTO

– Vacunas Antigripal (virus) y Neumococo (bacteria) 

• Si tomas Inmunosupresores se recomienda evitar las Vacunas Vivas Atenuadas  (ej. la Vacuna Nasal de la Gripe). La forma inyectable de la Gripe es inactivada (no está viva) por lo que es mucho más segura en pacientes inmunodeprimidos. Hay consenso internacional para su recomendación por prevenir las complicaciones de una gripe, neumonía o meningitis
• Si decides no vacunarte sería recomendable que lo hagan las personas con quien convivas

– Si te recetan Analgésicos, Antibióticos (innecesarios para la Gripe), Antihistamínicos (para cortar el goteo de la nariz/rinitis), Antitérmicos (para la Fiebre), Antitusígenos (para la Tos/Expectoración)

• Ten presente que hay algunos que son de riesgo en la Miastenia
• Infórmate en el siguiente enlace de nuestra Web:  https://miasteniaysalud.com/medicamentos-peligrosos/

 

 

REFERENCIAS

– https://www.vacunas.org/ (Asociación Española de Vacunología)

– https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal) (Organización Mundial de la Salud)

– Guía de procedimientos para la vigilancia de gripe en España. Versión marzo 2019 (Sistema de Vigilancia de la Gripe en España)  https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/GRIPE/GUIAS/Gu%C3%ADa%20de%20procedimientos%20para%20la%20vigilancia%20de%20gripe%20en%20Espa%C3%B1a_marzo%202019.pdf

– https://myasthenia.org/What-is-MG/MG-Management/Vaccinations (Myasthenia Gravis Foundation of America)

– Strijbos, E et al. (2019). A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis. Vaccine, 37(7): 919-925 https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.01.007

– Tackenberg, Björn et al. (2018). Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial (ProPATIent-Trial). EBioMedicine, 28:143-150  https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2018.01.007

– Gilhus, N.E., Romi, F., Hong, Y. et al. (2018). Myasthenia gravis and infectious disease.     J. Neurol 265(6): 1251-1258 https://doi.org/10.1007/s00415-018-8751-9

– Seok, H. Y., Shin, H. Y., Kim, J. K., Kim, B. J., Oh, J., Suh, B. C., … Kim, B. J. (2017). The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea), 13(4): 325–330.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5653619/

– Esposito S, et al. (2014). Vaccination recommendations for patients with neuromuscular disease. Vaccine 32(45): 5893-5900  https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.09.003

– Migita, K., Sasaki, Y., Ishizuka, N., Arai, T., Kiyokawa, T., Suematsu, E., … Bito, S. (2013). Glucocorticoid Therapy and the Risk of Infection in Patients With Newly Diagnosed Autoimmune Disease. Medicine, 92(5), 285–293. https://dx.doi.org/10.1097%2FMD.0b013e3182a72299

– De Martino, M., Chiappini, E. and Galli, L. (2013). Vaccines and autoimmunity. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 26(2):283-290  https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/039463201302600201

– E. Auriel, K.Regev,A. Dori, A. Karni. (2011). Safety of influenza and H1N1 vaccinations in patients with myasthenia gravis, and patient compliance. Muscle Nerve, 43:893-894  https://doi.org/10.1002/mus.22077

– Zinman, L., Thoma, J., Kwong, J.C., Kopp, A., Stukel, T.A., Juurlink, D.N. (2009). Safety of influenza vaccination in patients with myasthenia gravis: a population-based study. Muscle Nerve, 40:947–951  https://doi.org/10.1002/mus.21440

– https://enfermeriatecnologica.com/5-cosas-debes-saber-gripe/ (blog / @PauMatalap)

– https://diarioenfermero.es/las-enfermeras-recuerdan-que-vacunar-a-adultos-mayores-contra-la-neumonia-salva-vidas/  

– https://www.picuida.es/ciudadania/infografia-8-consejos-para-cuidar-y-prevenir-la-gripe/

¿ PORQUÉ  LA  TIMECTOMÍA  NO  ES  RECOMENDABLE  EN  LOS PACIENTES  CON  ANTICUERPOS  ANTI-MUSK ?

 

 

La Miastenia Gravis es una enfermedad autoinmune, significa que está provocada por auto-anticuerpos, es decir, nuestro organismo genera anticuerpos propios contra elementos o estructuras  que componen la unión neuromuscular

Existen diferentes tipos, haciendo que la Miastenia tenga unas características específicas:

• Miastenia con Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (ACRA): son los más frecuentes, apareciendo en el 80-85% de las personas afectadas
• Miastenia con Anticuerpos anti-Musk: infrecuente, en el 6% de los pacientes
• Miastenia con Anticuerpos anti-LRP4: descubiertos hace varios años y que aún necesitamos estudios para entender su mecanismo de acción
• Miastenia Seronegativa: donde no se detecta ninguno (a veces por dificultad o falta de técnicas de laboratorio idóneas) 
• Actualmente se estudia e investiga la presencia de nuevos anticuerpos como los agrin, colQ….

Los afectados por una Miastenia antiMusk(+) son un subgrupo especial bien diferenciado. En la siguiente imagen se resume las características que la distingue:

 

Concluyendo:

• Aproximadamente son el 6% de todos los pacientes con Miastenia Gravis
• Ocurre más en mujeres y a una edad temprana (edad media de inicio entre 36-38 años)
• Suele presentarse de forma aguda
• Generalmente es de progresión rápida
• Los síntomas bulbares y respiratorios son más notables que las manifestaciones oculares
• No responde al Mestinón®, incluso su uso puede empeorar la Miastenia
• El Rituximab (inmunosupresor anticuerpo monoclonal) parece ser particularmente efectivo
• La Timectomía, aunque no se ha evaluado adecuadamente, parece ser ineficaz

La Timectomía o extirpación de la glándula del Timo (relacionada con la producción de auto-anticuerpos) forma parte de la terapia utilizada para combatir la Miastenia Gravis, aunque hoy día y según la opiniones de expertos (Guía Internacional), no está recomendada en la Miastenia con anticuerpos anti-Musk (hay muy pocos estudios aleatorizados y controlados sobre esta recomendación al ser un tipo de Miastenia infrecuente)

…Veamos por qué…

El presente artículo de investigación publicado este año en la Revista Muscle&Nerve: 

The evidence is stacked against thymectomy in MuSK myasthenia gravis

(Kushlaf, H. and Li, Y. (2019), The evidence is stacked against thymectomy in MuSK myasthenia gravis. Muscle Nerve, 59: 393-394. doi:10.1002/mus.26439)

es una revisión prospectiva que incluyó a pacientes con Miastenia Gravis anti-Musk(+) de múltiples centros. Aunque el tamaño de la muestra es pequeño (la MG anti-Musk es infrecuente), los resultados de este análisis post-hoc se suman claramente a la creciente evidencia contra la efectividad de la Timectomía en la MG anti-Musk

1. Los resultados no muestran una mejoría clínica adicional observada con la Timectomía y son consistentes con los estudios histológicos previos que demostraron la ausencia de cambios tímicos o que estos fueron inespecíficos. En algunos pacientes se pudo observar una hiperplasia folicular linfoide leve pero los centros germinales estabán ausentes, en contraste con la patología del Timo en la MG con anticuerpos antireceptores de acetilcolina (ACRA), que a menudo muestra hiperplasia folicular linfoide con múltiples centros germinales
2. Hay poca o ninguna activación del complemento en la glándula del Timo en este subgrupo de pacientes
3. La Timectomía reduce los niveles de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina mejorando la sintomatología clínica en los pacientes con MG ACRA(+), mientras que no disminuye el nivel de anticuerpos Musk en pacientes con MG anti-Musk(+)
4. En la mayoría de los pacientes la patología del Timo era tejido normal, con ausencia de asociación patogénica entre el Timo y la Miastenia anti-Musk

Los resultados de este análisis nos ayudan a concluir que:

• La Timectomía no es beneficiosa en la Miastenia con anticuerpos anti-Musk(+)
• Lo apoyan estudios clínicos retrospectivos y estudios sobre el papel de la Glándula del Timo en la patogénesis de los anticuerpos anti-MuSK en la Miastenia
• Esta conclusión es consistente con la publicación de la «Guía Internacional para el manejo de la Miastenia Gravis» que no recomienda la Timectomía para este subgrupo de pacientes: (Sanders, D. B., Wolfe, G. I., Benatar, M., Evoli, A., Gilhus, N. E., Illa, I., … Narayanaswami, P. (2016). International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology, 87(4), 419–425  https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002790 )

 

REFERENCIAS DEL ESTUDIO

– Gilhus NE. Myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 2570– 2581

– Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 511– 522.

– Morren J, Li Y. Myasthenia gravis with muscle‐specific tyrosine kinase antibodies: a narrative review. Muscle Nerve 2018; 58: 344– 358.

– Pasnoor M, Wolfe GI, Nations S, Trevidi J, Barohn RJ, Herbelin L, et al. Clinical findings in MuSK‐antibody positive myasthenia gravis: a U.S. experience. Muscle Nerve 2010; 41: 370– 374.

– Guptill JT, Sanders DB, Evoli A. Anti‐MuSK antibody myasthenia gravis: clinical findings and response to treatment in two large cohorts. Muscle Nerve 2011; 44: 36– 40.

– Clifford KM, Hobson‐Webb LD, Benatar M, et al. Thymectomy may not be associated with clinical improvement in MuSK myasthenia gravis. Muscle Nerve 2019; 59: 404– 410.

– Hehir MK, Hobson‐Webb LD, Benatar M, Barnett C, Silvestri NJ, Howard JF Jr, et al. Rituximab as treatment for anti‐MuSK myasthenia gravis: multicenter blinded prospective review. Neurology 2017; 89: 1069– 1077.

– Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, Kaminski HJ, Keesey JC, Penn AS, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology 2000; 55: 16– 23.

– Lauriola L, Ranelletti F, Maggiano N, Gurriero M, Punzi C, Marsili F, et al. Thymus changes in anti‐MuSK‐positive and ‐negative myasthenia gravis. Neurology 2005; 64: 536– 538.

– Kuks JB, Oosterhuis HJ, Limburg PC, The TH. Anti‐acetylcholine receptor antibodies decrease after thymectomy in patients with myasthenia gravis. Clinical correlations. J Autoimmun 1991; 4: 197– 211.

– Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, Marino M, Ciaraffa F, Evoli A. Anti‐MuSK antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006; 67: 505– 507.

– Skjei KL, Lennon VA, Kuntz NL. Muscle specific kinase autoimmune myasthenia gravis in children: a case series. Neuromuscul Disord 2013; 23: 874– 882.

– Jordan B, Schilling S, Zierz S. Switch to double positive late onset MuSK myasthenia gravis following thymomectomy in paraneoplastic AChR antibody positive myasthenia gravis. J Neurol 2016; 263: 174– 176.

– Zouvelou V, Zisimopoulou P, Psimenou E, Matsigkou E, Stamboulis E, Tzartos SJ. AChR‐myasthenia gravis switching to double‐seropositive several years after the onset. J Neuroimmunol 2014; 267: 111– 112.

– Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology 2016; 87: 419– 425.

 

 

 

«La Miastenia nos convierte en Pacientes crónicos y polimedicados. Tenemos necesidad de cumplir con el Tratamiento» 

 

 

La Miastenia Gravis Autoinmune es una Enfermedad Crónica. Significa que, por ahora, no tiene cura y la tendremos presente todos los días

Esta condición hace la necesidad de utilizar diferentes tratamientos para su control y estabilización…Pero no solo eso, sino que los efectos adversos de estos tratamientos también hará que debamos seguir utilizando otros fármacos para contrarrestarlos…Y para colmo, podría asociarse alguna enfermedad más, como otra autoinmune (la Miastenia tiene predilección por unirse a la Artritis Reumatoide, Lupus, Tiroiditis...), una hipertensión, una diabetes…y seguir necesitando aún más medicación…Concluyendo:

«Somos Pacientes Polimedicados»

Un ejemplo del Tratamiento de una paciente con Miastenia Gravis, en su día a día, podría ser este:

• Inmunosupresores combinados: Imurel + Prednisona
• Mestinón: 4 dosis (o más) al día
• Protector gástrico, Hierro, Calcio, Vitamina-D, Antidepresivo, Antidiabético, Antihipertensivo, Antiinflamatorio/Analgésico…

…perfectamente 14-15 pastillas diarias…

Y esto representa un gran problema:

1. Tenemos la necesidad de tomar muchas pastillas al día
2. Debemos tomarlas durante mucho tiempo

Afrontar esta situación no es fácil. Aceptar que debes tomar 15 pastillas/día, antes o después, podría pasarte factura en forma de olvido, desconfianza, desgana, dejadez, desmotivación…

…Y ahí es donde ACTÚA LA ENFERMERA, interviniendo para educarte, motivarte, reforzarte e intentar que no pierdas la Adherencia al Tratamiento, y que te permita la mejor calidad de vida posible

¿Qué es la Adherencia al Tratamiento?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que es CUMPLIR con el mismo. Y esto significa:

• TOMAR la dosis prescrita del medicamento

• PERSISTIR con la toma de la medicación a lo largo del tiempo

ILUSTRACIÓN DE SIMONE TIEBER. PINKYPILLS/SHUTTERSTOCK (RELOJ); CORBIS (PÍLDORAS)

La Falta de Adherencia al Tratamiento afecta al 50% de los pacientes que padecen una enfermedad crónica (diabetes, hipertensión, depresión, enf. neurológicas…) y que están polimedicados (toman muchos fármacos)

Factores que inciden en la Falta de Adherencia al Tratamiento en la Miastenia Gravis

• Por parte del Equipo de Salud

– El principal motivo, para mí, es la falta de información y educación sanitaria que recibe el paciente en la Consulta sobre su medicación: cómo tomarlos, conocer efectos adversos…

 

– Falta de accesibilidad al Equipo de Salud: dificultades burocráticas para consultar…

– Falta de implicación del Equipo de Salud: estar poco familiarizado con la Miastenia Gravis…

• Por parte del Paciente

– Negar la Miastenia: si no aceptas que estás enfermo difícilmente aceptarás la medicación

– La edad es un factor de incumplimiento: suele ser mayor en pacientes más jóvenes

– Olvidarse de tomarla

– Dificultad para comprender como funcionan los Inmunosupresores (Corticoides, Imurel…), Mestinón…por analfabetismo, tener alguna discapacidad sensorial

– Cuando se desconfía del Tratamiento y de los profesionales implicados en el mismo: crees que tu médico está equivocado…

– Por creencias personales para no seguir las indicaciones médicas: existen otras alternativas para tí…

– Por mejoría de la Miastenia: al verte mejor lo interrumpes o modificas. Y esto es perjudicial porque los síntomas miasténicos pueden reaparecer semanas o meses después de interrumpirlo, y a veces, con más severidad

– Por la situación laboral/social: dificultad de recursos para acceder al Tratamiento

En Miastenia Gravis hay pocos estudios sobre la prevalencia de la Adherencia al Tratamiento

Algunas publicaciones describen las consecuencias de no realizar bien el Tratamiento:

– En la publicación de Idiáquez JF, González S, Lasso-Peñafiel J, Barnett C. Adhesión al tratamiento farmacológico y descripción de sus factores asociados en pacientes con miastenia grave. Rev Neurol 2018;66 (01):15-20

El 61% de los pacientes presentaron falta de adhesión al tratamiento, resultando:

• Mayor debilidad muscular

• Peor calidad de vida con la Miastenia

• Mayor número de fármacos utilizados para el Tratamiento de la Miastenia

– En la publicación de Vitturi, B.K., Pellegrinelli, A. & Valerio, B.C.O Medication adherence in patients with myasthenia gravis in Brazil: a cross-sectional study. Acta Neurol Belg (2019). 

El 56% de los pacientes tuvieron falta de adherencia, presentaron:

• Peor calidad de vida

• Mayores síntomas psiquiátricos (depresión, ansiedad…)

LA  MEDICACIÓN  ES  MUY IMPORTANTE

EN

TU  MIASTENIA

1. Entiende bien el OBJETIVO del Tratamiento en tu Miastenia

• Frenar la progresión
• Mejorar los síntomas
• Normalizar la fuerza muscular
• Disminuir las exacerbaciones y sus complicaciones
• Conseguir la remisión de la enfermedad

2. Ten en cuenta que tu Tratamiento es INDIVIDUALIZADO

• Adaptado a tu situación clínica
• A como vayas evolucionando
• A su eficacia
• A sus efectos adversos
• A cómo lo toleres

3. NO ABANDONES el Tratamiento Inmunosupresor (Corticoides, Imurel…)

• Es frecuente que para dar con tu medicación ideal y dosis eficaz pases algún tiempo con altibajos, sobre todo, si tomas Inmunosupresores
• Algunos Inmunosupresores consiguen su acción antes que otros
• Piensa que por las características de tu Miastenia puede ser necesario tomarlos durante mucho tiempo, y a veces, durante toda la vida

4. INCUMPLIR el Tratamiento significa

• que la Miastenia no pueda controlarse
• que aparezca una recaída o brote de los síntomas (pueden ser más severos que los anteriores)
• que aparezca una Crisis Miasténica que pueda comprometer tu vida

5. TOMA la Medicación correctamente

• Dosis exacta
• En su horario correcto
• En condiciones favorables (ayunas, en las comidas…)
• No la modifiques por tu cuenta

6. INFÓRMATE de sus posibles Efectos Adversos

• Si pueden aparecer calambres, cefalea, diarrea…
• Contrólalos en lo posible, y si es necesario, consulta con tu Equipo de Salud

7. NECESITARÁS controles sanguíneos periódicos para medir su nivel de toxicidad

• Puede ser necesario modificar la dosis, el fármaco o suspenderlo

8. ADVIÉRTE la Medicación que tomas

• A tu Equipo de Salud
• Al servicio de Urgencias de tu Hospital
• A tu Dentista
• A tu Farmacéutico
• Al viajar

9. UTILIZA RECURSOS para no olvidar tomarla

• Alarmas, Aplicaciones (APP)…en tu teléfono móvil
• Pastilleros electrónicos

10. CONSULTA con tu Enfermera

• Te informará, enseñará, motivará y facilitará tu Adhesión al Tratamiento

Y no olvides que…

1. La Falta de Adherencia al Tratamiento repercute en un mal control de la Miastenia

2. Aumenta el riesgo de morbimortalidad (que aparezcan otras enfermedades con sus respectivos riesgos)

3. Reduce tu calidad de vida

4. Incrementa el gasto sanitario

 

REFERENCIAS

– Vitturi, B.K., Pellegrinelli, A. & Valerio, B.C.O. (2019). Medication adherence in patients with myasthenia gravis in Brazil: a cross-sectional study. Acta Neurol Belg 2019.

– Idiáquez JF, González S, Lasso-Peñafiel J, Barnett C. (2018). Adhesión al tratamiento farmacológico y descripción de sus factores asociados en pacientes con miastenia grave. Rev Neurol, 66(01):15-20

– Ortega, EMª; Ferres, MªT. y Bravo, L. (2016). Papel de la enfermera en la adherencia al tratamiento. Revista Médica Electrónica PortalesMedicos.com, 11(18)

– Adherencia en pacientes en tratamiento crónico: resultados del “Día de la Adherencia” del 2013. (2015). Ibarra, O; Morillo, R.; Rudi, N.; Ventura, JM y Navarro, H. Farm Hosp. 39(2):109-113

– https://miasteniaysalud.com/conocer-los-tratamientos/

– https://miasteniaysalud.com/tratamiento/